Taakgerichte leergesprekken

Als zesdejaars geneeskundestudent voerde ik in het kader van de wetenschappelijke stage dit onderzoek uit bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het VUmc. In maart start ik met de huisartsopleiding in Leiden.

Hoe worden taakgerichte leergesprekken in de praktijk

Leergesprekken tussen een aios en zijn/haar hao zijn een belangrijk onderdeel van de opleiding tot huisarts. Er bestaan veel theorieën over wat een optimaal leergesprek in moet houden. Binnen de HOVUmc is de ALVU-lijst ontwikkeld, die houvast geeft voor de structuur van een leergesprek. In Huisarts en Opleiden van Rien van Hemert staat de STAMPPOT-methode beschreven (Samenvatten anamnese, Toespitsen en Aanvullen differentiaaldiagnose, Medische vragen bespreken met opleider, die Pareltjes teruggeeft, Plan voor patiënt maken, Opdracht aios voor verdere verdieping en Toetsen van leereffect). Echter, er zijn geen onderzoeken bekend naar de daadwerkelijke inhoud en uitvoering in de praktijk (1, 2).
Om hier meer inzicht in te verschaffen heeft de Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde van het VUmc eerder onderzoek uitgevoerd naar de rol van klinisch redeneren in taakgerichte leergesprekken. In dit onderzoek werd geprobeerd om d.m.v. een lijst met observatiepunten de kwaliteit en kwantiteit van klinisch redeneren te meten (Mercimek, ongepubliceerd werk). Er werd geconcludeerd dat de kwantiteit en kwaliteit van klinisch redeneren niet meetbaar was m.b.v. deze lijst. In dit onderzoek kwam tevens aan het licht dat zowel de inhoud als de sfeer van de leergesprekken erg varieerden. Dit riep interessante nieuwe vragen op: wat houden taakgerichte leergesprekken in de praktijk in? Zijn de leergesprekken van goede kwaliteit en is de variëteit tussen de gesprekken wenselijk of niet?
Wij hebben een beschrijvend onderzoek opgezet naar de manier waarop taakgerichte leergesprekken in de praktijk gevoerd worden. De in dit artikel beschreven resultaten zijn voornamelijk interessant omdat u deze kunt vergelijken met de manier waarop u zelf leergesprekken voert als opleider of aios. Verder vormen deze resultaten een basis voor verder onderzoek naar leergesprekken in de opleiding tot huisarts met als uiteindelijk doel de kwaliteit van leergesprekken te optimaliseren.

Het onderzoek

We hebben gebruikgemaakt van taakgerichte leergesprekken die reeds op video waren opgenomen voor het in de inleiding genoemde onderzoek van onze afdeling. Deze database betrof 18 leergesprekken:
9 met eersteaars en 9 met derdejaars aios.
De gesprekken zijn geanalyseerd met de ‘thematische analyse methode’, wat inhoudt dat de video’s werden geobserveerd en dat alle belangrijke observaties werden genoteerd (3). In deze observaties werd door één onderzoeker gezocht naar overkoepelende en terugkerende thema’s waarmee omschreven kon worden wat de leergesprekken omvatten.
Om in deze onvermijdbare subjectieve beoordeling meer objectiviteit aan te brengen werden – zoals de gebruikte methode dat vereist – de gevonden thema’s met de twee mede-onderzoekers besproken, en naar gelang de discussie aangepast totdat er consensus bestond.
Gedurende het onderzoek vielen duidelijke verschillen op tussen gesprekken met eerstejaars aios en die met derdejaars aios. De twee groepen zijn daarom afzonderlijk geanalyseerd.

Bevindingen en discussie

De belangrijkste thema’s die werden gevonden waren ‘structureren van het leergesprek’, ‘besproken onderwerpen’, ‘leerstrategieën’ en ‘hao-aiosinteractie’.

Het thema ‘Structureren van het gesprek’ omvatte de manier waarop de hao en aios bepaalden wat er besproken werd gedurende het leergesprek. Meestal werd door de aios bepaald welke onderwerpen besproken werden en stuurde de hao het gesprek door nadruk te leggen op belangrijke aspecten van deze onderwerpen. Bij de derdejaars aios werd de agenda van het gesprek meestal bepaald aan het begin van het gesprek, terwijl dit slechts bij één van de leergesprekken met een eerstejaars aios werd gedaan. Bij één hao-aioskoppel werd vooraf een gezamenlijke lijst gemaakt met te bespreken onderwerpen.
Hieruit blijkt dat in de minderheid van de leergesprekken duidelijk een agenda opgesteld werd, terwijl dit door de opstellers van de ALVU juist als belangrijk wordt geacht (4). Hoewel het bepalen van de onderwerpen van het gesprek door de aios de wenselijke autonomie in het leren tot zijn recht doet komen, bestaat hierbij wel de kans dat er blinde vlekken ontstaan waar de aios niet beseft dat er nog iets te leren valt (5-7). Dit overziend zou het gezamenlijk opstellen van een agenda naar onze mening het belang van zowel de autonomie als het voorkomen van blinde vlekken ten goede komen.

In het thema ‘Besproken onderwerpen’ bleek dat er vooral individuele casus werden besproken. I.t.t. de eerstejaars werden bij de derdejaars aios daarnaast ook algemene casus-overstijgende onderwerpen besproken. Uit de besprekingen van individuele casus blijkt dat de leergesprekken uitermate geschikt zijn voor een diepere bespreking van het proces van klinisch redeneren.
Er werd geen overkoepelend onderwerp gevonden in leergesprekken van aios die in dezelfde fase van de opleiding zaten. Hieruit blijkt dat onderwerpen niet bepaald worden o.b.v. een opgelegd curriculum maar o.b.v. recente ervaringen. Dit wordt in de literatuur beschreven als effectievere leerstrategie (8).
Opvallend was dat in vier gesprekken met eerstejaars aios ‘rapportage’ plaatsvond; hierbij werden bijvoorbeeld alle casus van het spreekuur van de aios besproken zonder dat er een expliciete vraag was bij iedere casus.

(aios1.1) “mevrouw (patiëntennaam), hypertonie van de musculus trapezius, naar de fysio verwezen”

Deze manier van rapporteren kan helpen bij het opvangen van blinde vlekken in het leerproces van de aios. Bij de derdejaars aios werden ook casus vermeld zonder vraag maar dan meer als ‘opvallende’ of ‘leuke’ casus en niet ter controle van de aios.

(aios3.4) “zij (patiënt) was er, (…), dit is heel interessant, (…), wist je dat ze daar allergisch voor was? (…) nou ik heb dus (een allergoloog) gesproken, (uitleg over wat deze verteld heeft)”

Ook niet-taakgerichte onderwerpen werden besproken, bij de eerstejaars aios vooral gericht op het leerproces (procesgericht) en bij de derdejaars aios zowel procesgericht als persoonsgericht (gericht op de persoonlijke aspecten in het werk).

(aios3.2) “ja ik denk ook dat het een kwestie is van uitproberen, op een gegeven moment, een standpunt nemen, uitproberen, kijken hoe het is om een telefoon mee te nemen, wat dat doet met je, met je weekend (…) en je moet soms wat inleveren, …”

Het lijkt natuurlijker om de verschillende typen onderwerpen niet strikt in verschillende gesprekken te scheiden maar om je er vooral van bewust te zijn dat er verschillende soorten onderwerpen besproken kunnen worden (taakgericht, procesgericht en persoonsgericht).

‘Leerstrategieën’ waren de handelingen en technieken die de hao gebruikt om de aios te begeleiden in het leerproces. Hao’s maken veel gebruik van vragen, om te sturen maar ook om de leervraag van de aios te verduidelijken of om de kennis van de aios te testen. Ook werd er in de meeste leergesprekken feedback gegeven, meestal gericht op een specifieke situatie. Er wordt goed gebruik gemaakt van deze technieken, zowel het gebruik van verschillende soorten vragen als het geven van directe feedback zijn krachtige leerinstrumenten (9, 10).
In een klein deel van de leergesprekken kwamen leerdoelen expliciet aan de orde. De leerdoelen, leertaken en afspraken over hoe deze gereflecteerd zouden worden bleven onduidelijk.

(hao 3.1) “je zou het eens na kunnen vragen,
of een PICO…”

Om een goed leereffect te behalen zou het goed zijn om specifieke leerdoelen en een specifiek moment van reflectie af te spreken (10).

Het thema ‘hao-aiosinteractie’ omvatte de sfeer gedurende het leergesprek. In de meerderheid van de gesprekken vonden wij tekenen terug die duiden op een veilige sfeer, zoals het bespreken van een onzeker gevoel of de mogelijkheid om een kwetsbare positie in te nemen.

(aios1.6) “hier ben ik dan heel … bang, soort van, om het ehm, om het niet goed te doen of om iets te missen wat er eigenlijk wel is”

Ongeveer de helft van de gesprekken toonde een informele sfeer, waarbij grappen werden gemaakt en het werd ervaren als een nuttige ‘werkonderbreking’.

(aios1.6, aan het einde van het gesprek) “goed, we moeten aan de slag”

Over het effect van een informele of juist formele sfeer is niets bekend in de literatuur, het is dus onduidelijk wat wenselijk zou zijn.

Conclusie

De taakgerichte leergesprekken die door ons geobserveerd werden waren doorgaans van goede kwaliteit. Er werd op een juiste manier feedback gegeven en gedoceerd d.m.v. vragen. Op grond van de observaties kunnen wij adviseren om vóór het gesprek een agenda vast te stellen. Verder is het belangrijk om je bewust te zijn van ‘blinde vlekken’ als alleen de aios onderwerpen inbrengt en om specifieke leerdoelen af te spreken met een specifiek moment van reflectie. In verder onderzoek zouden bovenstaande adviezen in leergesprekken geïmplementeerd kunnen wordenen zou onderzocht kunnen worden hoe dit ervaren wordt door aios en hao en of er een effect is op het leerproces van de aios.

Dankwoord

Ik wil dr. Marcel Reinders en Jeroen de Groot MSc. bedanken voor de intensieve begeleiding tijdens mijn wetenschappelijke stage en bij het schrijven van dit artikel.

1. Haan dM, Boendermaker PM, Heij I. Het medisch ambacht, opleiden en leren in de praktijk van de (verpleeg)huisarts. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002.
2. Ram P. De nabesprekingen in de praktijk. Huisarts & wetenschap. 2004;4.
3. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006(3):77-101.
4. Raths A. ALVU (Analyse Leergesprek VUmc). Amsterdam: HOVUmc.
5. Sutkin G, Wagner E, Harris I, Schiffer R. What makes a good clinical teacher in medicine? A review of the literature. Acad Med. 2008;83(5):452-66.
6. Pelgrim E. Clarifying observation and assessment feedback in workplace-based learning. Nijmegen: St Radbout Nijmegen; 2013.
7. Eva KW, Regehr G. Self-assessment in the health professions: a reformulation and research agenda. Acad Med. 2005;80(10 Suppl):S46-54.
8. Kassirer JP. Teaching clinical reasoning: case-based and coached. Acad Med. 2010;85(7):1118-24.
9. Tofade T, Elsner J, Haines ST. Best practice strategies for effective use of questions as a teaching tool. Am J Pharm Educ. 2013;77(7):155.
10. Lefroy J, Watling C, Teunissen PW, Brand P. Guidelines: the do’s, don’ts and don’t knows of feedback for clinical education. Perspect Med Educ. 2015;4(6):284-99.