Inschrijfformulier differentiaties
Aios van Huisartsopleiding VUmc kunnen zich met dit formulier inschrijven voor een  differentiatie.

Print het ingevulde formulier en neem het mee naar het kennismakingsgesprek met jouw opleider voor de 2e huisartsstage én naar de eerste differentiatiebijeenkomst.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Mijn contactgegevens
Voornaam *
Achternaam *
Mailadres (@amsterdamumc.nl) *
Telefoonnummer *
BIG-nummer *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Geboorteplaats
Datum aanvang 2e huisartsstage *
Voltijd of deeltijd (incl. %) 2e huisartsstage *
Keuze *
Vul hieronder de differentiatie van jouw keuze in, met het bijbehorende startmoment. Je keuze moeten vallen binnen jouw officiële opleidingsduur.
Waarom? *
Beschrijf hieronder jouw motivatie voor de keuze van juist dit onderwerp.
Leerdoelen *
Geef aan wat je bereikt wil hebben na afronding van de differentiatie, welke bekwaamheden je dan verworven wilt hebben.
Hoe? *
Het grootste gedeelte van de differentiatie zal thuis en op je opleidingspraktijk uitgewerkt moeten worden. Geef zo concreet mogelijk aan hoe en op welke dagen je aan de differentiatie en de hierboven beschreven leerdoelen gaat werken in de opleidingspraktijk. Kan de praktijk van je opleider profijt hebben van deze differentiatie en zo ja, op welke manier?
Bespreek dit formulier!
Bespreek jouw wens voor deze differentiatie tijdens de kennismakingsgesprekken met de opleiders voor jouw 2e huisartsstage en wijs hen op de informatie op onze Wiki.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms