Behandelplan SFMPC: verschil tussen versies

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken
k
 
(24 tussenliggende versies door 6 gebruikers niet weergegeven)
Regel 1: Regel 1:
 +
{{Header - Leerlijn complexe ouderenzorg}}
 +
 
{| class="infobox leerlijn-ouderen"
 
{| class="infobox leerlijn-ouderen"
 
! {{Titelbalk - Leerlijn complexe ouderenzorg}}
 
! {{Titelbalk - Leerlijn complexe ouderenzorg}}
Regel 4: Regel 6:
 
|'''Auteur'''
 
|'''Auteur'''
 
|
 
|
{{Auteur - Els Licht|Els Licht}}
+
{{Auteur - Anouk Meijer}}
{{Auteur - Niek van Asperen|Niek van Asperen}}
+
{{Auteur - Vivian Kenter}}
 +
{{Auteur - Niek van Asperen}}
 
|-
 
|-
 
|'''Stage'''
 
|'''Stage'''
Regel 19: Regel 22:
 
|
 
|
 
{{Competentiegebied 1 - Medisch handelen}}
 
{{Competentiegebied 1 - Medisch handelen}}
{{Competentiegebied 2 - Communicatie}}
 
 
{{Competentiegebied 7 - Professionaliteit}}
 
{{Competentiegebied 7 - Professionaliteit}}
 
|-
 
|-
Regel 25: Regel 27:
 
|
 
|
 
{{Toepassing - Leergesprek}}
 
{{Toepassing - Leergesprek}}
 +
{{Toepassing - Onderwijsprogramma}}
 
{{Toepassing - Praktijkleren}}
 
{{Toepassing - Praktijkleren}}
{{Toepassing - Onderwijsprogramma}}
+
{{Toepassing - Themaonderwijs}}  
 
{{Toepassing - Zelfstudie}}
 
{{Toepassing - Zelfstudie}}
|-
+
 
|'''Trefwoord'''
 
|
 
Volgt
 
 
|}
 
|}
=== Het Opstellen van een behandelplan volgens de SFMPC methode ===
 
  
 
=== Relevantie ===
 
=== Relevantie ===
De arts stelt een behandelplan op naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC model.  Het behandelplan heeft als doel om het welzijn, de zelfredzaamheid en het functioneren van de patiënt te behouden of te verbeteren. Hierbij is het belangrijk om met de patiënt overeenstemming te bereiken over welke doelen er nagestreefd gaan worden en hoe dit zal gebeuren.
+
Je leert in deze bouwsteen een behandelplan opstellen volgens de SFMPC-methode (Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief). De [https://www.laego.nl/wp-content/uploads/2018/04/Zorgbehandelplan-format.pdf NHG-Laego-kaart] bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-model. Voor de te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek kun je de FRADIE-methode hanteren: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.
 
 
Complexe ouderenzorg vergt een multidisciplinaire benadering. Bij de uitvoering van het behandelplan zullen vaak meerdere disciplines betrokken zijn. De huisarts is de regisseur en de POH ouderen, casemanager of wijkverpleegkundige coördineert de zorg. 
 
  
 
=== Doel ===
 
=== Doel ===
De Aios kan bij patiënten met complexe problematiek een behandelplan opstellen gebaseerd op probleemanalyse volgens het SFMPC model. ([[Probleem orientatie SFMPC|zie probleem oriëntatie]])
+
* Je kunt een behandelplan opstellen naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC-model. (zie bouwsteen [[Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen|Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen]])  
  
 
==== Subdoelen ====
 
==== Subdoelen ====
* De aios stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op.
+
* Je stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op in overleg met de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici.  
* De aios gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
+
* Je gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.  
* De aios past gesprekstechniek aan op de cognitieve en sensorische mogelijkheden van de patiënt.
+
* Je zet het zorgbehandelplan in voor de samenhang in de zorg rondom de ouderen en als middel voor regievoering.  
* De aios realiseert zich dat een behandelplan een dynamisch document en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.
+
* Je realiseert je dat een behandelplan een dynamisch document is en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.
 
 
== Werkvormen ==
 
De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het chronische zorgblok besproken.
 
  
==== Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek: ====
+
=== Gebruiksaanwijzing ===
 +
Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt. Meer informatie hierover is te vinden in de bouwsteen [[Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen|Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen]]. Het is essentieel dat de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan (zie bouwsteen [[Samen_beslissen_met_kwetsbare_ouderen|Samen beslissen met ouderen]]). Formuleer eerst een hoofddoel samen met de patiënt: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet je op volgorde van urgentie en je formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Je noteert ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Daarbij adviseer je over onderdelen die je belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als je twijfelt over de therapietrouw). Hoewel je het behandelplan opstelt, ben je op veel punten niet degene die het uitvoert maar zul je veel taken kunnen delegeren. Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE-methode: '''F'''unctioneren inventariseren, '''R'''isico’s inschatten, '''A'''fstemmen met de patiënt, '''D'''oelen formuleren, '''I'''nterventies plannen en uitvoeren, '''E'''valueren.
  
===== Verpleeghuis: =====
+
=== Onderwijsactiviteiten ===
* Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan.
+
De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het blok Chronische zorg besproken. <br \>
* Ga met de patiënt en eventueel familie in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan.
 
* Bespreek met de stagebegeleider of in de leergroep je behandelplan na. Welke onderdelen zijn er veranderd naar aanleiding van  je gesprek met de patiënt?
 
  
===== Huisartsenpraktijk: =====
+
==== Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek ====
* Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan.
+
'''Verpleeghuis''' <br \>
* Ga met de patiënt en eventueel familie in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan.
+
Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek je behandelplan na met de stagebegeleider of in de leergroep. Welke onderdelen zijn veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt?
* Bespreek met je opleider het behandelplan dat jij samen met de patiënt opgesteld hebt en voer het behandelplan uit.
 
* Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij.
 
  
== Gebruiksaanwijzing ==
+
'''Huisartsenpraktijk''' <br \>
Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt, meer informatie hierover is in [[Probleem orientatie SFMPC|KBA 1]] te vinden. Het is essentieel dat het de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan. Daarbij adviseert de huisarts over onderdelen die de huisarts belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als de huisarts twijfelt over de therapietrouw).  Meer hierover is te vinden bij de leerlijn [[Leerlijn APC|APC gedeelde besluitvorming]]. Hoewel de huisarts het behandelplan opstelt is hij op veel punten niet degene die het uitvoert maar zal hij veel taken kunnen delegeren.  
+
Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met je opleider het behandelplan dat je samen met de patiënt hebt opgesteld en voer het behandelplan uit.  
  
Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE methode: '''F'''unctioneren inventariseren, '''R'''isico’s inschatten, '''A'''fstemmen met de patiënt, '''D'''oelen formuleren, '''I'''nterventies plannen en uitvoeren, '''E'''valueren. Dit kun je in het volgende schema invullen.
+
Leg het individueel zorgplan vast in het dossier. Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij. 
  
[http://107.6.178.90/~schreefs/laego.nl/wp-content/uploads/2018/04/Zorgbehandelplan-format.pdf NHG Laego kaart]  
+
=== Hulpmiddelen voor het maken voor een individueel zorgplan ===
 +
* [https://referentiemodel.nhg.org/node/7/publieksversie/published NHG individueel zorgplan]
 +
* [https://www.zorgvoorbeter.nl/kennis-delen/tools/individueel-zorgplan-zorgleefplan#:~:text=In%20de%20ouderenzorg%20wordt%20het%20zorgplan%20vaak%20zorgleefplan%20genoemd.&text=Met%20een%20individueel%20zorgplan%20werk,voorbeeld%20van%20een%20individueel%20zorgplan Zorgvoorbeter, individueel zorgplan]
 +
* [https://effectieveouderenzorg.nl/toolkit/ Toolkit effectieve ouderenzorg]  
 +
In de toekomst zullen we steeds meer met digitale [https://www.online-zorgplan.nl/functionaliteiten zorgplannen] gaan werken
  
op de site van [https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgpleefplan/voorbeeld-individueel-zorgplan#Algemene-zorgplannen zorg voor beter] is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.
+
==== Andere hulpmiddelen: ====
 +
* [https://www.laego.nl/wp-content/uploads/2018/04/Zorgbehandelplan-format.pdf NHG-Laegokaart] probleeminventarisatie en zorgplan; hierin kun je je eigen uitkomsten invullen.
 +
* [https://zel.nl/ouderenzorg-handreiking Voorbeeld voor de POH], dit kun je zelf ook gebruiken. 
 +
* Op de site van [https://www.zorgvoorbeter.nl/ zorg voor beter] is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.   
 +
* [https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgvoorbeter/media/documents/thema/persoonsgerichte-zorg/gesprekshandleiding-samen-beslissen-patienten.pdf Toolkit] om de patiënt zich ook te laten voorbereiden.
 +
* [[:Media:PPT sfmpc model individueel zorgplan.pptx|Powerpoint]] SFMPC model individueel zorgplan. 
  
 +
=== Bronnen: ===
 +
* Boek: [https://www.nhg.org/product/protocollaire-ouderenzorg Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk], Birgit Oostveen, Vivian Kenter-Hupkes, Prelum
 
{{Footer - Leerlijn complexe ouderenzorg}}
 
{{Footer - Leerlijn complexe ouderenzorg}}

Huidige versie van 19 sep 2023 om 12:09


Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur

Anouk Meijer
Vivian Kenter
Niek van Asperen

Stage

CZ stage
2e Huisartsstage

KBA

2. Behandelplan

Competenties

Medisch handelen
Professionaliteit

Leerplek

Leergesprek
Onderwijsprogramma
Praktijkleren
Themaonderwijs
Zelfstudie

Relevantie

Je leert in deze bouwsteen een behandelplan opstellen volgens de SFMPC-methode (Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief). De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-model. Voor de te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek kun je de FRADIE-methode hanteren: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.

Doel

Subdoelen

  • Je stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op in overleg met de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici.
  • Je gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
  • Je zet het zorgbehandelplan in voor de samenhang in de zorg rondom de ouderen en als middel voor regievoering.
  • Je realiseert je dat een behandelplan een dynamisch document is en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.

Gebruiksaanwijzing

Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt. Meer informatie hierover is te vinden in de bouwsteen Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen. Het is essentieel dat de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan (zie bouwsteen Samen beslissen met ouderen). Formuleer eerst een hoofddoel samen met de patiënt: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet je op volgorde van urgentie en je formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Je noteert ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Daarbij adviseer je over onderdelen die je belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als je twijfelt over de therapietrouw). Hoewel je het behandelplan opstelt, ben je op veel punten niet degene die het uitvoert maar zul je veel taken kunnen delegeren. Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE-methode: Functioneren inventariseren, Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren, Interventies plannen en uitvoeren, Evalueren.

Onderwijsactiviteiten

De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het blok Chronische zorg besproken.

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek

Verpleeghuis
Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek je behandelplan na met de stagebegeleider of in de leergroep. Welke onderdelen zijn veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt?

Huisartsenpraktijk
Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met je opleider het behandelplan dat je samen met de patiënt hebt opgesteld en voer het behandelplan uit.

Leg het individueel zorgplan vast in het dossier. Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij. 

Hulpmiddelen voor het maken voor een individueel zorgplan

In de toekomst zullen we steeds meer met digitale zorgplannen gaan werken

Andere hulpmiddelen:

  • NHG-Laegokaart probleeminventarisatie en zorgplan; hierin kun je je eigen uitkomsten invullen.
  • Voorbeeld voor de POH, dit kun je zelf ook gebruiken. 
  • Op de site van zorg voor beter is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.   
  • Toolkit om de patiënt zich ook te laten voorbereiden.
  • Powerpoint SFMPC model individueel zorgplan.

Bronnen:

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's
Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych ALK Pall Preventie Praktijk
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
ALK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement
Categorie: Competentiegebieden
Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit
Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Categorie: Overige aandachtsgebieden
Diversiteit Seksualiteit Innovatie
Diversiteit
Seksualiteit
Innovatie