Het consult loopt vast door besliskundige onzekerheid: het klinisch redeneren (KR-module 2): verschil tussen versies

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken
Regel 1: Regel 1:
 +
  
 
{{Header - Leerlijn korte episode zorg}}
 
{{Header - Leerlijn korte episode zorg}}
Regel 190: Regel 191:
 
<accordion parent="accordion" heading="Lichamelijk onderzoek">
 
<accordion parent="accordion" heading="Lichamelijk onderzoek">
 
   WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?
 
   WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?
- Was je lichamelijk onderzoek voldoende volledig (alle relevante onderdelen) met het oog op je beginhypothesen en de uitkomsten van de anamnese?
+
- Was je lichamelijk onderzoek voldoende gericht op je beginhypothesen, je hulpvraag en de uitkomsten van de anamnese?
  
 
- Welke uitkomsten waren normaal, welke duidelijk afwijkend en over welke twijfel je?
 
- Welke uitkomsten waren normaal, welke duidelijk afwijkend en over welke twijfel je?
  
 
- De volgende drie vragen gaan over de interpretatie van je bevindingen, betrek hier zo nodig gegevens over sensitiviteit, specificiteit, mooier nog waarschijnlijkheidsquotiënt van de betreffende onderdelen van het lichamelijk onderzoek bij (zie ''Leerboek Fysische diagnostiek'' - De Jongh et al.)
 
- De volgende drie vragen gaan over de interpretatie van je bevindingen, betrek hier zo nodig gegevens over sensitiviteit, specificiteit, mooier nog waarschijnlijkheidsquotiënt van de betreffende onderdelen van het lichamelijk onderzoek bij (zie ''Leerboek Fysische diagnostiek'' - De Jongh et al.)
 
+
*Welke hypothesen vallen af o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
1. Welke hypothesen vallen af o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
+
*Komen er nieuwe hypothesen bij o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
 
+
*Over welke hypothesen bieden de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek geen duidelijkheid?
2. Komen er nieuwe hypothesen bij o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
 
 
 
3. Over welke hypothesen bieden de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek geen duidelijkheid?
 
  
 
'''Uitvoering:''' voel je je voldoende zeker over de uitvoering van de onderdelen van het lichamelijk onderzoek waar het hier om gaat?  
 
'''Uitvoering:''' voel je je voldoende zeker over de uitvoering van de onderdelen van het lichamelijk onderzoek waar het hier om gaat?  
Regel 212: Regel 210:
 
</accordion>
 
</accordion>
 
<accordion parent="accordion" heading="Evaluatie: waarschijnlijkheidsdiagnose en DD">
 
<accordion parent="accordion" heading="Evaluatie: waarschijnlijkheidsdiagnose en DD">
'''- na anamnese en lichamelijk onderzoek, dat eventueel is herhaald in vervolgconsult(en)'''
+
'''- na anamnese en lichamelijk onderzoek, dat evt. is herhaald en uitgebreid in vervolgconsult(en)'''
'''- of na aanvullen onderzoek, dat eventueel in tweede instantie is uitgebreid'''
+
'''- of na aanvullend onderzoek'''
  
 
   WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?
 
   WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?
 
- Vat nu de belangrijkste bevindingen uit exploratie, anamnese en lichamelijk onderzoek samen.
 
- Vat nu de belangrijkste bevindingen uit exploratie, anamnese en lichamelijk onderzoek samen.
Welke diagnosen (incl. ernstige) heb je met voldoende zekerheid kunnen uitsluiten m.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek en ev. aanvullend onderzoek?
+
Welke diagnosen (incl. ernstige) heb je met voldoende zekerheid kunnen uitsluiten m.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. aanvullend onderzoek?
  
 
- Welke ernstige diagnose(n) wil je nu nog met meer zekerheid uitsluiten?  
 
- Welke ernstige diagnose(n) wil je nu nog met meer zekerheid uitsluiten?  
Regel 225: Regel 223:
 
- Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?  
 
- Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?  
  
- Ben je o.g.v. je anamnese en lichamelijk onderzoek en je eventuele aanvullend onderzoek voldoende zeker van je waarschijnlijkheidsdiagnose om over te gaan tot het kiezen van een behandeling of wil je meer zekerheid over de meest waarschijnlijke diagnose(n)?  
+
- Ben je o.g.v. je anamnese en lichamelijk onderzoek en je evt. aanvullend onderzoek voldoende zeker van je waarschijnlijkheidsdiagnose om over te gaan tot het kiezen van een behandeling of wil je meer zekerheid over de meest waarschijnlijke diagnose(n)?  
  
 
- Wat zijn iets minder waarschijnlijke diagnosen?  
 
- Wat zijn iets minder waarschijnlijke diagnosen?  
  
- Is er sprake van een onverklaarde klacht? D.w.z.: dat (een) nieuwe gepresenteerde klacht(en), contextinformatie, anamnese, lichamelijk en ev. aanvullend onderzoek ''niet'' leidden tot een ziekte-diagnose. Dat noemen we (nog) ''geen'' SOLK, daarvoor moeten de klachten persisteren)
+
- Is er sprake van een onverklaarde klacht, atypisch klinisch beeld of een ''niet-pluis gevoel''?
* Heb je alle alarmsignalen nagegaan?
+
...dat (een) nieuwe gepresenteerde klacht(en), contextinformatie, anamnese, lichamelijk en ev. aanvullend onderzoek ''niet'' leidden tot een ziekte-diagnose. Dat noemen we (nog) ''geen'' SOLK, daarvoor moeten de klachten persisteren)
* Ben je er zelf voldoende zeker van dat de kans op een ernstige achterliggende aandoening klein is?
+
* Heb je alle alarmsignalen nagegaan?...
* Zie uitklap Expectatief Beleid 
+
* Waren anamnese en lichamelijk onderzoek volledig?
 
+
        * Heb je rekening gehouden met de context van de klachten (o.a. voorgeschiedenis, medicatie, sociale situatie, gebruikelijke ziektegedrag patiënt)
- Is er sprake van een atypisch klinisch beeld? D.w.z: Je herkent de combinatie van klachten, context en afwijkingen ''niet'' als klinisch beeld kenmerkend voor een bepaalde aandoening''
+
        * Heb je bronnen geraadpleegd (standaarden, leerboeken, websites)?...
* Waren anamnese en lichamelijk onderzoek volledig?  
+
        * ... Is er een NHG-standaard van toepassing?
* Heb je rekening gehouden met de context van de klachten (o.a. voorgeschiedenis, medicatie, sociale situatie, gebruikelijk ziektegedrag patiënt)
+
        * ...Of andere standaard zoals CBO consesnsus, LESA, transmurale werkafspraak (al dan niet regionaal)?  
* Heb je bronnen geraadpleegd (standaarden, leerboeken, websites)?
+
        * Bijv. Handboek Kleine Kwalen, Leerboek Fysische diagnostiek, Leerboek Diagnostiek van Alledaagse Klachten, Handboek Therapie van Alledaagse Klachten, Richtlijnendatabase.nl van de medisch specialisten, huidziekten.nl, oogartsen.nl, etc.
* Heb je de ernst van de klachten ingeschat?
 
* Laat de ernst een expectatief beleid toe met goede controle-afspraken (zie daar)?
 
* Heb je consultatie van bijv. een medisch specialist overwogen?
 
  
- Heb je ondanks het ontbreken van duidelijke afwijkingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek toch een ''niet-pluis gevoel''?
+
- Heb je de ICPC-code van de meest waarschijnlijke diagnose genoteerden heb je in het E-vak de andere twee typen van hypothesen genoteerd: iets minder waarschijnlijke diagnose(n) en de uit te sluiten ernstige diagnose(n), evt. met je belangrijkste overwegingen?...
* Heb je een idee waarom?
 
* Zijn er aspecten van de context of onderdelen van anamnese of lichamelijk onderzoek die je i.v.m. je niet-pluis gevoel nu grondiger wilt nagaan/doen?
 
* Ga je patiënt i.v.m. je niet-pluis gevoel eerder/vaker controleren bij een expectatief beleid?
 
* Is je niet-pluis gevoel reden voor bepaald aanvullend onderzoek?
 
* Overweeg je i.v.m. je niet-pluis gevoel consultatie van een specialist?
 
  
 
   WAT GA JE DOEN?
 
   WAT GA JE DOEN?
 +
-Ga je nu de patiënt zelf behandelen indien je o.go.v. je anamnese en lichamelijks onderzoek en evt. aanvullend onderzoek voldoen zeker bent van je waarschijnlijkheidsdiagnose?
 
- Is spoedverwijzing geïndiceerd?
 
- Is spoedverwijzing geïndiceerd?
 
* Welke specialist bellen?
 
* Welke specialist bellen?
* Alvast ambulance regelen (eventueel via assistente)?
+
* Alvast ambulance regelen (evt.via assistente)?
 +
- Wil je patiënt op korte termijn terugzien om onderdelen van anamnese of lichamelijk onderzoek aan te vullen of over te doen om meer zekerheid over je bevindingen te krijgen?
  
- Is er een NHG-standaard van toepassing? En heb je die geraadpleegd?
 
  
- Heb je andere bronnen geraadpleegd? Bijv. Handboek Kleine Kwalen, Leerboek Fysische diagnostiek, Leerboek Diagnostiek van Alledaagse Klachten, Handboek Therapie van Alledaagse Klachten, Richtlijnendatabase.nl van de medisch specialisten, huidziekten.nl, oogartsen.nl, etc.).
 
  
 
- Heb je '''de drie categorieën hypothesen/diagnosen''' genoteerd in het E-vak? (Zie ook uitklap Exploratieve Klacht)
 
- Heb je '''de drie categorieën hypothesen/diagnosen''' genoteerd in het E-vak? (Zie ook uitklap Exploratieve Klacht)
Regel 264: Regel 254:
 
Bij welk beloop van de klachten of bij welke nieuwe klachten moet de patiënt eerder contact opnemen?
 
Bij welk beloop van de klachten of bij welke nieuwe klachten moet de patiënt eerder contact opnemen?
  
- Overweeg je aanvullend onderzoek? Wat zijn je argumenten voor/tegen bepaald aanvullend onderzoek?  
+
- Overweeg je (uitbreiding van het) aanvullend onderzoek? (zie uitklap Aanvullend onderzoek).
 +
 
 +
- Wat zijn je argumenten voor/tegen bepaald aanvullend onderzoek? ...
 
'''Extra toelichting:''' Overwegingen bij kiezen van aanvullend onderzoek:
 
'''Extra toelichting:''' Overwegingen bij kiezen van aanvullend onderzoek:
 
- '''Doel:''' aantonen waarschijnlijkheidsdiagnose of uitsluiten andere, eventueel ernstige diagnose. Let op:
 
- '''Doel:''' aantonen waarschijnlijkheidsdiagnose of uitsluiten andere, eventueel ernstige diagnose. Let op:
Regel 276: Regel 268:
 
Heb je geregeld dat er vlot iets gedaan wordt met de uitslag van urgent aanvullend onderzoek (bijv.: d-dimeer uitslag zelfde dag aan dienst overdragen)?  
 
Heb je geregeld dat er vlot iets gedaan wordt met de uitslag van urgent aanvullend onderzoek (bijv.: d-dimeer uitslag zelfde dag aan dienst overdragen)?  
  
- Heb je overwogen om consultatie te vragen aan een medisch specialist of gespecialiseerde huisarts?  
+
- Heb je overwogen om consultatie te vragen aan een medisch specialist of gespecialiseerde huisarts? ...
  
 
- Heb je een diagnostische verwijzing overwogen?
 
- Heb je een diagnostische verwijzing overwogen?
 +
        * Zie in ieder geval richtlijnen verwijzen NHG-standaard
 
* Welke mate van urgentie heeft een diagnostische verwijzing? (dagen/weken)
 
* Welke mate van urgentie heeft een diagnostische verwijzing? (dagen/weken)
  
 
- Wat zeg je tegen de patiënt over de conclusies van je eerste evaluatie?
 
- Wat zeg je tegen de patiënt over de conclusies van je eerste evaluatie?
hoe leg je de (waarschijnlijkheids)diagnose uit? gebruik je daarbij informatiemateriaal?  
+
*Hoe leg je de (waarschijnlijkheids)diagnose uit? Gebruik je daarbij informatiemateriaal?  
 
+
*Welke bewoordingen kies je bij onverklaarde klachten? Denk bijv. aan fysiologisch verklaringsmodel in termen van fysiologische variatie of verstoorde functie zonder orgaanschade
- Welke bewoordingen kies je bij onverklaarde klachten? Denk bijv. aan fysiologisch verklaringsmodel in termen van fysiologische variatie of verstoorde functie zonder orgaanschade
+
*Hoe leg je het doel van evt. aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing uit?  
 
 
- Hoe leg je het doel van ev. aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing uit?  
 
  
- Heb je de ICPC-code van de meest waarschijnlijke diagnose genoteerd en heb je in het E-vak de iets minder waarschijnlijke diagnose(n) en de uit te sluiten ernstige diagnose(n) genoteerd, eventueel met je belangrijkste overwegingen?
 
 
</accordion>
 
</accordion>
 
<accordion parent="accordion" heading="Interpreteren aanvullend onderzoek">
 
<accordion parent="accordion" heading="Interpreteren aanvullend onderzoek">

Versie van 16 jun 2021 om 22:59



Leerlijn korte episode zorg
Auteur

Prof. dr. Henk de Vries
emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde
Yeun Ying Wong

Stage

1e Huisartsstage
2e Huisartsstage

KBA

1. Consult filteren
2. Consult-basis
3. Aanvullende diagnostiek
4. Behandeling en beleid
6. Afsluiten episode
8. Voorlichting en advies

Competenties

Medisch handelen
Communicatie

Leerplek

Leergesprek
Praktijkleren
Onderwijsprogramma
Zelfstudie

Relevantie

Deze bouwsteen gaat in op de besliskundige onzekerheid. Medische kennis en vaardigheden zijn essentiële voorwaarden voor het nemen van diagnostische en therapeutische beslissingen. Bij deze module ligt de nadruk op de besliskundige vaardigheden: het klinisch redeneren. In de loop der jaren krijg je als arts steeds meer ervaring in het klinisch redeneren. Tegelijkertijd verloopt dat steeds meer onbewust.

Deze module gaat dus niet over de medische kennis of diagnostische/ therapeutische vaardigheden op zichzelf (o.a. anamnese afnemen, lichamelijk onderzoek doen, recept schrijven, reanimeren, katheteriseren), maar over het nemen van beslissingen m.b.v. de verkregen diagnostische informatie of over de in te stellen therapie.  

Persoonlijke of contextuele factoren die een rol spelen bij onzekerheid in het consult komen aan de orde in module 3. 

Onzekerheid is een onmisbaar aspect van het klinisch redeneren. Ook de zeer ervaren huisarts loopt regelmatig tegen ingewikkelde situaties aan, waarin hij even niet weet wat hem te doen staat. Dit is een normaal onderdeel van de dagelijkse praktijk waarin nieuwe en onbekende situaties zich blijven voordoen. De onzekerheid toestaan en signaleren én blijven nadenken, nazoeken of navragen zijn onderdeel van het huisartsenvak.

De rode draad bij de aandachtspunten voor diagnostische beslissingen is het denken aan drie typen van diagnosen: 1.de meest waarschijnlijke diagnose, 2. minstens één alternatieve diagnose en 3. minstens één diagnose die je niet wilt missen.

De rode draad bij de aandachtspunten voor therapeutische beslissingen is: wat is de situatie en wat zijn de behandelingsopties. Klinisch redeneren is het bedenken en afwegen van argumenten voor en tegen bepaalde diagnosen of behandelingsopties. 

Doel

Om het klinisch redeneren te verbreden, te verdiepen en te nuanceren biedt deze module handvatten in de vorm van vragen systematisch opgedeeld naar de verschillende fasen van het consult.

Deze handvatten geven we, ook, omdat opleiders niet altijd bekend zijn met expliciet systematisch klinisch redeneren - waar dat nu een vast onderdeel van het basiscurriculum is, was dat vroeger niet zo.

Voorbereiding

Lees casus B (een kind met koorts) als voorbeeld.

Het beschrijft hoe de opleider inhoudelijk kan omgaan met een aios die zich nog onervaren voelt met kinderen met koorts, door gebruikt te maken van de vragenlijst in deze module over het inhoudelijke klinisch redeneren.

Gebruiksaanwijzing

De handvatten zijn in de vorm van vragen, systematisch opgedeeld naar de verschillende fasen van het consult (zie uitklap per fase van consult).

Bij elke fase van het medische inhoudelijk klinisch redeneren, staan onder [WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?] diverse vragen die de hao kan gebruiken naar gelang de casus om de aios te helpen de kernpunten van de casus op een rij te zetten.

Met deze kennis, stelt de hao vervolgens onder [WAT GA JE DOEN?] de sturende vragen aan de aios om samen tot een goede plan van aanpak of beleid of vervolg te kunnen komen.

NB. Niet alle vragen, die eronder staan, zijn in elke casus van even groot belang; het verschilt per casus en waar de aios is vastgelopen welke vragen het meest relevant zijn; het is aan de hao om die vragen te stellen waarmee de aios weer vooruit kan.

Onderwijsactiviteiten

Pak deze module erbij, tijdens een leergesprek over een vastgelopen casus, waarbij de aios onzekerheid uit over het nemen van beslissingen tijdens het consult (dit volgt eventueel uit de eerste analyse in module 1).

- Stel vast in welke fase van het consult het vastliep, zie hieronder. In welke fase van het geneeskundig proces zit de aios met patiënt?

- Klik op uitklap-tab hieronder om naar de vragen van desbetreffende fase te gaan.

- Sta stil bij wat de aios al weet van de casus.

- Maak vervolgens samen een plan van aanpak op basis van de sturende (wat-ga-je-doen-)vragen.

Verdiepende vragen per fase van consult

Meestal is het de doktersassistente die aan de telefoon het verhaal aanhoort en trieert. Zij overlegt (telefonisch) met de huisarts wanneer ze het niet vertrouwt, wat ze moet afspreken en op welk termijn. Soms (bijv. in de zelfstandige week) vraagt ze de aios het gesprek over te nemen bij spoedsituaties om in te schatten de plan moet worden.

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?  
 Achtergrondinformatie: is het Nederlandse Triage Standaard (NTS) gevolgd?[1]

- ABCD-veilig: is er levensgevaar?

- Keuze ingangsklacht: wat is er aan de hand?

- Wat zijn essentiële vragen en triagecriteria in de NHG-Triagewijzer?

- Zijn er alarmsignalen?

- Behoort de patiënt tot een risicogroep?

- Zijn er belangrijkste contextfactoren van invloed op de urgentie?

- Hoe schat je de urgentie in?

 Achtergrondinformatie: De zes urgenties beschrijven hoe snel het toestandsbeeld beoordeeld moet worden.
   U0= uitval ABCD – resuscitatie (reanimatie)
   U1= instabiele ABCD – direct levensgevaar (onmiddellijk)
   U2 = bedreiging ABCD of orgaanschade (zo snel mogelijk)
   U3= reële kans op schade/humane redenen (binnen enkele uren)
   U4= verwaarloosbare kans op schade (binnen een etmaal)
   U5= geen kans op schade (volgende werkdag)

- Heb je in het dossier gekeken (lopende episode, eerdere afspraken)?

- Moet/kun je meer info vragen aan de assistente of de eigen huisarts van de patiënt?

- Vat het probleem nu eens samen, incl. waar je eventueel nog onzeker over bent

- Noem bij twijfel argumenten voor en tegen de belangrijkste opties

 WAT GA JE DOEN?
 Achtergrondinformatie: Vervolgacties in de HA-praktijk, denk aan: 
   /ambulance bellen /spoedvisite /spoedconsult 
   /regulier consult /telefonisch consult /advies door assistente

- Zijn er medische redenen (klachtenbeeld, ABCDE) om met spoed een ambulance te sturen of een spoedvisite te maken?

- Zijn er context-factoren die een spoedvisite nodig maken?

- Bij spoedvisite: assistente waarschuwen, collega eventueel het spreekuur over laten nemen, spullen klaar (laten) zetten

-Advies: wanneer een spreekuurafspraak wordt gemaakt of wanneer de assistente of de aios kunnen volstaan met het geven van een advies: Waarop moet patiënt letten? Waarop moeten anderen letten? Wat moet de patiënt doen?

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

Het klachtenbeeld en de hulpvraag:

  • Komt de patiënt met één klacht? Is dit een specifieke of aspecifieke klacht?
 Achtergrondinformatie: aspecifieke klachten als moeheid of 'overal pijn' hebben een zeer brede DD; 
   - het is praktisch om te vragen of er bijkomende klachten zijn; 
   - wanneer die meer specifiek zijn kun die als uitgangspunt nemen bij de anamnese
  • Bij meerdere klachten: Is er een herkenbaar patroon? Is er een hoofdklacht - de klacht die - voor de patiënt het belangrijkst is? Welke klacht geef jij als arts de prioriteit?
  • Wat is de betekenis van de klacht(en) voor de patiënt en de gevolgen voor het dagelijks leven?
  • Wat is de hulpvraag van de patiënt/belangrijke ander?

De context van de klachten:

  • Is er een recente voorgeschiedenis: zelfde klacht bijv. in de dienst gepresenteerd? (check waarneembericht kritisch!)
  • Wat van de medische voorgeschiedenis en medicatie zou de hoofdklacht/klachten kunnen verklaren?
  • Is er m.b.t. de klachten belangrijke co-morbiditeit (somatisch/psychisch)?
  • Zijn er andere mogelijk belangrijke contextfactoren (beroep, eerdere ervaringen met patiënt, gezin, …) of bekende risico's?

De eerste hypothesen (mogelijke diagnosen):

  • Wat is bij dit klachtenbeeld de meest waarschijnlijke diagnose (1e type diagnose)
  • Verandert dat als je geslacht en leeftijd erbij betrekt?
  • Verandert dat als je voorgeschiedenis, medicatie, risicofactoren en andere contextfactoren erbij betrekt?
  • Welke andere ook wel enigszins waarschijnlijke diagnose(n) komt/komen bij je op, het klachtenbeeld en de contextgegevens in aanmerking nemend ? (2e type diagnose: alternatieve diagnosen)
  • Is/zijn er potentieel ernstige diagnose(n) mogelijk die je in ieder geval moet proberen uit te sluiten? (3e type diagnose: uit te sluiten diagnosen)
  • Vat het probleem nu eens samen, inclusief waar je eventueel nog onzeker over bent.
  • Noem bij twijfel argumenten voor en tegen de belangrijkste hypothesen/diagnosen.
 WAT GA JE DOEN?
  • Heb je de spontaan geuite klacht(en) in de woorden van de patiënt genoteerd (bij voorkeur tussen aanhalingstekens)
  • Heb je hoofdklacht/klachten die jij als uitgangspunt selecteert genoteerd?
  • Heb je de hulpvraag genoteerd?
  • Welke onderdelen van de ALTIS (Aard, Lokalisatie, Tijd: begin en beloop, Intensiteit: ernst èn Invloeden, Samenhangende klachten) zijn nu gezien je eerste DD extra belangrijk?
  • Welke hypothesegerichte vragen incl. alarmsignalen zijn nu gezien de mogelijke diagnosen noodzakelijk? (zo volledig mogelijk!)
  • Welke anamnesevragen moet je stellen gezien de hulpvraag van patiënt?
  • Moet je nog gegevens achterhalen van voorgeschiedenis/medicatie die niet in het elektronisch dossier staan?
WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Beschrijf de klacht volgens ALTIS (Aard, Lokalisatie, Tijd: begin en beloop, Intensiteit: ernst èn Invloeden, Samenhangende klachten) eens.

- Was de ALTIS volledig?

- Welke hypothesegerichte vragen voortvloeiend uit je exploratie (de drie typen diagnosen) heb je gesteld en wat kwam daar uit?

- Zijn de antwoorden van patiënt voldoende duidelijk? waar zit ev. onduidelijkheid?

- Missen we nog hypothesegerichte vragen of andere doorvragen?

- Heb je de alarmsignalen passend bij de hoofdklacht nagevraagd?

- Verandert de uitkomst van je anamnese iets aan 'de drie typen' diagnosen? -meest waarschijnlijk, minder waarschijnlijke en uit te sluiten diagnose(n)?

- En waarom worden sommige diagnosen meer/minder waarschijnlijk?

- Vat wat je weet uit exploratie en anamnese nu eens samen, incl. waar je ev. nog onzeker over bent

WAT GA JE DOEN?

- Heb je in het journaal je belangrijkste beschrijvende gegevens (ALTIS) en positieve èn negatieve antwoorden op hypothesegerichte vragen genoteerd?

- Is er een heteroanamnese nodig?

- Welk lichamelijk onderzoek moet je doen i.v.m. de mogelijke diagnosen?

- Welk lichamelijk onderzoek kun je doen gezien de hulpvraag?

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Was je lichamelijk onderzoek voldoende gericht op je beginhypothesen, je hulpvraag en de uitkomsten van de anamnese?

- Welke uitkomsten waren normaal, welke duidelijk afwijkend en over welke twijfel je?

- De volgende drie vragen gaan over de interpretatie van je bevindingen, betrek hier zo nodig gegevens over sensitiviteit, specificiteit, mooier nog waarschijnlijkheidsquotiënt van de betreffende onderdelen van het lichamelijk onderzoek bij (zie Leerboek Fysische diagnostiek - De Jongh et al.)

  • Welke hypothesen vallen af o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
  • Komen er nieuwe hypothesen bij o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
  • Over welke hypothesen bieden de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek geen duidelijkheid?

Uitvoering: voel je je voldoende zeker over de uitvoering van de onderdelen van het lichamelijk onderzoek waar het hier om gaat? Kun je je bevindingen bij lichamelijk onderzoek samenvatten?

 WAT GA JE DOEN?

- Heb je de algemene indruk genoteerd?

- Heb je belangrijkste positieve èn negatieve bevindingen genoteerd?

- Wat ga je doen om meer zekerheid over de over de eventuele onduidelijke bevinding(en) te krijgen?

- na anamnese en lichamelijk onderzoek, dat evt. is herhaald en uitgebreid in vervolgconsult(en) - of na aanvullend onderzoek

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Vat nu de belangrijkste bevindingen uit exploratie, anamnese en lichamelijk onderzoek samen. Welke diagnosen (incl. ernstige) heb je met voldoende zekerheid kunnen uitsluiten m.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. aanvullend onderzoek?

- Welke ernstige diagnose(n) wil je nu nog met meer zekerheid uitsluiten?

  • Als je bang bent voor een zeldzame ziekte heb je dan een idee welke, heb je de verschijnselen ervan opgezocht, weet je hoe deze uit te sluiten, heb je dit met andere huisartsen besproken?
  • Is je vermoeden voldoende sterk om een specialist te raadplegen?

- Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?

- Ben je o.g.v. je anamnese en lichamelijk onderzoek en je evt. aanvullend onderzoek voldoende zeker van je waarschijnlijkheidsdiagnose om over te gaan tot het kiezen van een behandeling of wil je meer zekerheid over de meest waarschijnlijke diagnose(n)?

- Wat zijn iets minder waarschijnlijke diagnosen?

- Is er sprake van een onverklaarde klacht, atypisch klinisch beeld of een niet-pluis gevoel? ...dat (een) nieuwe gepresenteerde klacht(en), contextinformatie, anamnese, lichamelijk en ev. aanvullend onderzoek niet leidden tot een ziekte-diagnose. Dat noemen we (nog) geen SOLK, daarvoor moeten de klachten persisteren) * Heb je alle alarmsignalen nagegaan?... * Waren anamnese en lichamelijk onderzoek volledig?

       * Heb je rekening gehouden met de context van de klachten (o.a. voorgeschiedenis, medicatie, sociale situatie, gebruikelijke ziektegedrag patiënt)
       * Heb je bronnen geraadpleegd (standaarden, leerboeken, websites)?...
       * ... Is er een NHG-standaard van toepassing?
       * ...Of andere standaard zoals CBO consesnsus, LESA, transmurale werkafspraak (al dan niet regionaal)?    
       * Bijv. Handboek Kleine Kwalen, Leerboek Fysische diagnostiek, Leerboek Diagnostiek van Alledaagse Klachten, Handboek Therapie van Alledaagse Klachten, Richtlijnendatabase.nl van de medisch specialisten, huidziekten.nl, oogartsen.nl, etc. 

- Heb je de ICPC-code van de meest waarschijnlijke diagnose genoteerden heb je in het E-vak de andere twee typen van hypothesen genoteerd: iets minder waarschijnlijke diagnose(n) en de uit te sluiten ernstige diagnose(n), evt. met je belangrijkste overwegingen?...

 WAT GA JE DOEN?

-Ga je nu de patiënt zelf behandelen indien je o.go.v. je anamnese en lichamelijks onderzoek en evt. aanvullend onderzoek voldoen zeker bent van je waarschijnlijkheidsdiagnose? - Is spoedverwijzing geïndiceerd? * Welke specialist bellen? * Alvast ambulance regelen (evt.via assistente)? - Wil je patiënt op korte termijn terugzien om onderdelen van anamnese of lichamelijk onderzoek aan te vullen of over te doen om meer zekerheid over je bevindingen te krijgen?


- Heb je de drie categorieën hypothesen/diagnosen genoteerd in het E-vak? (Zie ook uitklap Exploratieve Klacht)

- Wat zijn je argumenten voor/tegen een expectatief beleid? Wanneer plan je bij een expectatief beleid de eerste controle met anamnese (ev. telefonisch) en lichamelijk onderzoek? Bij welk beloop van de klachten of bij welke nieuwe klachten moet de patiënt eerder contact opnemen?

- Overweeg je (uitbreiding van het) aanvullend onderzoek? (zie uitklap Aanvullend onderzoek).

- Wat zijn je argumenten voor/tegen bepaald aanvullend onderzoek? ... Extra toelichting: Overwegingen bij kiezen van aanvullend onderzoek: - Doel: aantonen waarschijnlijkheidsdiagnose of uitsluiten andere, eventueel ernstige diagnose. Let op: - Implicaties van de uitkomst voor het beleid? (Beleidsopties hierop zijn: 1. Verdere aanvullende diagnostiek, 2. Diagnostische verwijzing, 3. Wat je aan de patiënt vertelt over de uitkomst van de diagnostiek, bijv. (waarschijnlijkheids)diagnose of: geen aanwijzingen voor belangrijke ziekte, of: meer zekerheid nodig over .. ; 4. Behandeling en individuele preventie) - Vooraf-kans op ziekte - Sensitiviteit/specificiteit onderzoek, mooier nog : waarschijnlijkheidsquotiënt onderzoek - Hulpvraag - Belastbaarheid patiënt - Kosten * Welke mate van urgentie heeft aanvullend onderzoek/een diagnostische verwijzing? Heb je geregeld dat er vlot iets gedaan wordt met de uitslag van urgent aanvullend onderzoek (bijv.: d-dimeer uitslag zelfde dag aan dienst overdragen)?

- Heb je overwogen om consultatie te vragen aan een medisch specialist of gespecialiseerde huisarts? ...

- Heb je een diagnostische verwijzing overwogen?

       * Zie in ieder geval richtlijnen verwijzen NHG-standaard

* Welke mate van urgentie heeft een diagnostische verwijzing? (dagen/weken)

- Wat zeg je tegen de patiënt over de conclusies van je eerste evaluatie?

  • Hoe leg je de (waarschijnlijkheids)diagnose uit? Gebruik je daarbij informatiemateriaal?
  • Welke bewoordingen kies je bij onverklaarde klachten? Denk bijv. aan fysiologisch verklaringsmodel in termen van fysiologische variatie of verstoorde functie zonder orgaanschade
  • Hoe leg je het doel van evt. aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing uit?


(zie ook Evaluatie: waarschijnlijkheidsdiagnose en differentiële diagnose)

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Is de uitslag normaal of afwijkend voor deze patiënt? hoe sterk afwijkend?

- Hoe interpreteer je de uitkomsten?

- Heb je meer zekerheid gekregen of twijfel je, waarover precies?

- Ben je voldoende zeker over het uitsluiten van ernstige differentiële diagnosen?

- Welke overige diagnose(n) die je al overwoog is/zijn meer waarschijnlijk geworden op grond van de uitslag, welke minder?

- Zijn er mogelijke diagnosen bijgekomen op grond van de uitslag?

- Heb je de belangrijkste uitkomsten van aanvullend onderzoek positief èn negatief genoteerd?

 WAT GA JE DOEN?

- Is op grond van het klinisch beeld en de uitslag verder aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing geïndiceerd?

- Ben je voldoende zeker over je waarschijnlijkheidsdiagnose om tot het kiezen van behandeling over te gaan?

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Welke diagnose is het uitgangspunt van je behandeling?

- Wat is het doel van de behandeling? Achtergrondinfo: onderscheid symptomatisch versus causaal, curatief versus palliatief

- Welke behandelingsopties zijn er bij de waarschijnlijkheidsdiagnose?

- Welke behandelingsopties zijn het meest werkzaam? zie eventueel richtlijnen (standaarden, behandelingsrichtlijnen)

- Welke past het beste bij deze patiënt en diens context?

- Wat zijn de mogelijke schadelijke neveneffecten van de behandeling? (achtergrondinfo: bijwerkingen, interacties, ziekteverzuim)

- Is voor de behandeling verwijzing naar een medisch specialist nodig?

- Is voor de behandeling verwijzing naar een eerstelijnshulpverlener nodig?

- Wat zijn praktische implicaties van de behandeling en kan de patiënt dit aan?

- Heb je voor- en nadelen van de behandelingsopties afgewogen? heb je een eigen voorkeur als arts, de patiënt kennende?

- Bij medicamenteuze therapie: heb je gelet op het middel van eerste keus (Farmacotherapeutisch Kompas), weet je wat de juiste toedieningsvorm en dosering zijn? Weet je of er interacties zijn met andere medicamenten van patiënt? Zijn er veelvoorkomende bijwerkingen die juist voor deze patiënt ongunstig zijn?

 WAT GA JE DOEN?

- Heb je het idee dat de patiënt de diagnose goed begrijpt?

- Welke behandelingsopties leg je voor aan de patiënt?

- Welke voor- en nadelen van de behandelingsopties noem je?

- Laat je de keus geheel aan de patiënt of geef je (ook) aan wat jouw voorkeur is?

- Bij onenigheid over behandeling of verwijzing: *Heb je achterliggende motieven van de patiënt goed geëxploreerd? *Heb je ruimte gecreëerd voor de patiënt? *Weet je welke uitleg de patiënt nodig heeft om goed te kunnen beslissen? *Wat zijn jouw grenzen?

- Vraag je meteen een keuze of is uitstel mogelijk/zinvol?

- Is het mogelijk en zinvol om de omgeving van de patiënt bij informatie over en keus van behandeling te betrekken?

- Welke adviezen geef je over de uitvoering van de behandeling?

- Waar moet de patiënt op letten?

- Welke adviezen geef je aan de naasten van patiënt?

- Is ondersteuning voor het gezin nodig?

- Zijn er maatregelen gericht op de werksituatie nodig?

- Welke adviezen gericht op individuele preventie (= voorkomen van recidief of verergering) zijn zinvol? (achtergrondinfo: aanpassingen in huis of op werk; leefstijl; ander gedrag, bijv. omgaan met klachten)

- Wat spreek je af over controles (termijn, wanneer eerder)?

- Waaraan meet je het effect van de behandeling af? (achtergrondinfo; parameters zijn: beloop klachten NB zo veel mogelijk kwantificeren bijv. frequentie, ernst (score); beloop objectieve afwijkingen; dagelijks functioneren)

- Heb je de geplande behandeling genoteerd?

- Heb je je advies m.b.t. controle genoteerd (termijn? wanneer eerder contact?)

Als klachten of afwijkingen persisteren ondanks recent (tot enkele maanden geleden) ingezette behandeling

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Waaraan meet je af dat de behandeling niet effectief is?

- Is de diagnose die uitgangspunt van je behandeling was destijds correct gesteld?

- Zijn de klachten veranderd of zijn er klachten bijgekomen waardoor je de diagnose moet heroverwegen?

- In geval van symptomatische therapie bij onverklaarde klachten: zijn bepaalde ziekten nu de klachten langer blijken te duren waarschijnlijker geworden?

- Is in geval van medicamenteuze therapie het juiste middel gekozen, de juiste toedieningsvorm en dosering voorgeschreven? Zijn er interacties die de werking nadelig beïnvloeden? Heeft patiënt de medicatie op de juiste wijze gebruikt (therapietrouw/adherentie)? Waren er bijwerkingen die tot minderen of staken geleid hebben?

- Was in geval van leefstijladviezen de instructie en de begeleiding adequaat? Zijn er belemmerende factoren? Wat is de rol van de omgeving?

- Zijn er omgevings- of persoonlijke (leefstijl, omgaan met de klachten) factoren die de klachten in stand houden?

- Wat zijn de gevolgen van het persisteren van de klachten voor het dagelijks leven van patiënt en diens omgeving?

 WAT GA JE DOEN?

- Is opnieuw gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek nodig?

- Is overleg met een apotheker of consultatie met een medisch specialist zinvol?

- Is aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing nu geïndiceerd?

- Is psychologische begeleiding van patiënt geïndiceerd?

- Is ondersteuning voor het gezin nodig?

- Zijn er maatregelen gericht op de werksituatie nodig?

- Heb je het beleid genoteerd?

- Is het zinvol om gezien de complexiteit van de casus een samenvatting te maken geschikt voor de overdracht aan collegae/de dienst en om te gebruiken bij verwijzingen?

Waar loopt de aios tegenaan?

1- Patiënt heeft meer klachten of gaat sneller achteruit dan verwacht 

(Zie ook Heroverwegen behandeling) - Waar meet je dit precies aan af? hoe is het beloop van de andere parameters vd aandoening (andere klachten, afwijkingen, functioneren)

- Ziektegerichte behandeling nog up-to-date? Nagaan richtlijnen NHG en/of Federatie Medisch Specialisten (richtlijnendatabase.nl)

- Heeft het zin om symptomatische behandeling toe te voegen? (zie ook leerlijn palliatieve zorg link)

- Overleg medisch specialist (consultatie) zinvol?

- Verwijzing medisch specialist geïndiceerd?

- Intensievere controles door huisarts nodig?

- Meer thuiszorg nodig?

- Opname verpleeghuis geïndiceerd?

- Is het probleem geschikt voor patiëntbespreking in de praktijk?

- Heb je de verergering/achteruitgang en het beleid in het journaal beschreven?

- Heb je een samenvatting van de patiëntsituatie in het elektronisch dossier gemaakt als overdracht voor de dienst/de collega’s in de praktijk/basisdocument voor verwijzing specialist of opname verpleeghuis?

2- Er doet/doen zich (een) nieuwe klacht(en) voor 

Passend bij de bekende chronische aandoening of los daarvan? Let op:

- Hoe is het beloop van de andere parameters vd aandoening (andere klachten, afwijkingen, functioneren) *in literatuur nagaan van bekende symptomen en complicaties *idee vd patiënt/eerder gehad

- Eventueel consulteren medisch specialist. Nieuwe klacht past waarschijnlijk niet bij de bekende chronische ziekte.

- Voor eventuele knelpunten bij diagnostiek en behandeling zie A, B, C et cetera.

- Ga eens na welke invloed deze nieuwe klacht of de aandoening die je op grond daarvan vaststelt op de patiënt met de chronische ziekte kan hebben

-Nieuwe klacht duidt op verergering of complicatie van de bekende chronische ziekte Zie 1.

 3- Er is een probleem met de behandeling 

- Bij multi-morbiditeit: behandeling van welke aandoening heeft prioriteit?

- Is er een belangrijke bijwerking opgetreden?

- Zijn er knelpunten bij de praktische toepassing van de behandeling?

- Is er sprake van verminderd volgen van patiënt/naasten van de behandelingsrichtlijnen (‘compliance’)

- Waaraan meet je dit af?

- Heb je een open gesprek met patiënt/naasten hierover gevoerd?

- Was de patiënt, resp. de naasten voldoende betrokken bij de keus van de behandeling?

- Was de uitleg van de behandeling en de achtergrond ervan voldoende?

- Zijn er praktische belemmeringen bij de behandeling opgetreden?

- Zijn er nieuwe bijwerkingen?

- Is er een compromis te sluiten?

- Hoe is de medicatiebewaking? Is er polyfarmacie?

 4- De begeleiding van patiënt / diens naasten is moeilijk

- Wat weet patiënt cq. diens naasten over de ziekte, wat is door medisch specialist verteld?

- Wat doet de ziekte emotioneel met de patiënt, resp. diens naasten? Onzekerheid? Angst? Ontkenning? Boosheid en op wie gericht?

- Hoe gaat patiënt, resp. naasten met ziekte om met de ziekte? (achtergrondinfo: acceptatie? gelatenheid/passiviteit/hulpeloosheid? actief aanpassen? Hulp zoeken andere reguliere zorg? Zich richten op alternatieve geneeswijzen?)

- Hoe is de samenwerkingsrelatie patiënt-huisarts, resp. naasten-huisarts? Vertrouwen? Conflicten? Zit er ontwikkeling in?

- Weet de patiënt/diens naasten wanneer eerder dan volgende controle contact op te nemen met eigen HA-praktijk, resp. wanneer contact opnemen met ha-praktijk/dienstenpost?

- Spelen aspecten van culturele diversiteit een rol bij de begeleiding?

- Zijn er existentiële aspecten waarbij pastorale begeleiding (dominee, priester, imam, rabbi, humanistisch begeleider, etc.) zinvol is? Wat zijn in deze situatie specifieke aandachtspunten voor het dagelijks functioneren (zelfzorg, hobbies, werk, wonen, gezin, sociale contacten)

 5- Er is een knelpunt in de organisatie van de zorg

- Huisarts hoofd- of medebehandelaar (t.o.v. medisch specialist) en wie is in de praktijk eerstverantwoordelijke voor behandeling: welke huisarts, wie duo-huisarts?

- Kunnen de naasten/mantelzorg het nog aan?

- Is er voldoende passende professionele zorg beschikbaar? *Hoe is de bereikbaarheid en afstemming verschillende betrokken disciplines

- Taakverdeling huisarts POH, somatisch/GGZ/ouderen *Wie coördineert de zorg?

- Wie van de naasten is aanspreekpunt voor de huisarts? *Anticiperend zorgplan: hoeveel zorg is nodig, organisatie zorg, wat wil patiënt nog (wel/niet naar ziekenhuis, wel/niet reanimeren, evt. euthanasie) *Probleem geschikt voor patiëntbespreking? *Heb je een synopsis/overdracht geschreven voor collegae huisartsen/overdracht aan

Bronnen

Casus B. Een kind met koorts

De bouwstenen in de leerlijn korte episode zorg


De leerlijnen

Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's
Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych ALK Pall Preventie Praktijk
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
ALK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement
Categorie: Competentiegebieden
Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit
Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Categorie: Overige aandachtsgebieden
Diversiteit Seksualiteit Innovatie
Diversiteit
Seksualiteit
Innovatie