Behandelplan SFMPC

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken


Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur

Els Licht
Niek van Asperen

Stage

CZ stage
2e Huisartsstage

KBA

2. Behandelplan

Competenties

Medisch handelen
Professionaliteit

Leerplek

Leergesprek
Praktijkleren
Onderwijsprogramma
Zelfstudie

Het Opstellen van een behandelplan volgens de SFMPC methode

Relevantie

De arts stelt een behandelplan op naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC model.  Het behandelplan heeft als doel om het welzijn, de zelfredzaamheid en het functioneren van de patiënt te behouden of te verbeteren. Hierbij is het belangrijk om met de patiënt overeenstemming te bereiken over welke doelen er nagestreefd gaan worden en hoe dit zal gebeuren.

Complexe ouderenzorg vergt een multidisciplinaire benadering. Bij de uitvoering van het behandelplan zullen vaak meerdere disciplines betrokken zijn. De huisarts is de regisseur en de POH ouderen, casemanager of wijkverpleegkundige coördineert de zorg. 

Doel

De Aios kan bij patiënten met complexe problematiek een behandelplan opstellen gebaseerd op probleemanalyse volgens het SFMPC model. (zie probleem oriëntatie)

Subdoelen

  • De aios stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op.
  • De aios gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
  • De aios realiseert zich dat een behandelplan een dynamisch document en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.

Werkvormen

De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het chronische zorgblok besproken.

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek:

Verpleeghuis:
  • Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan.
  • Ga met de patiënt en eventueel familie in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan.
  • Bespreek met de stagebegeleider of in de leergroep je behandelplan na. Welke onderdelen zijn er veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt?
Huisartsenpraktijk:
  • Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan.
  • Ga met de patiënt en eventueel familie in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan.
  • Bespreek met je opleider het behandelplan dat jij samen met de patiënt opgesteld hebt en voer het behandelplan uit.
  • Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij.

Gebruiksaanwijzing

Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt, meer informatie hierover is in KBA 1 te vinden. Het is essentieel dat het de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan. Daarbij adviseert de huisarts over onderdelen die de huisarts belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als de huisarts twijfelt over de therapietrouw).  Meer hierover is te vinden bij de leerlijn APC gedeelde besluitvorming. Hoewel de huisarts het behandelplan opstelt is hij op veel punten niet degene die het uitvoert maar zal hij veel taken kunnen delegeren.

Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE methode: Functioneren inventariseren, Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren, Interventies plannen en uitvoeren, Evalueren.

Uitleg en een voorbeeld kun je hier vinden: FRADIE, Toolbox interventies

Je eigen uitkomsten kan je in het volgende schema invullen: NHG Laego kaart

op de site van zorg voor beter is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych SOLK Pall Preventie Praktijk


Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit Diversiteit
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
SOLK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement


Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Diversiteit