Ethiek en recht

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken


Leerlijn maatschappelijk handelen

Leerlijnhouder

Auteurs
drs. Yolande Voskes, Metamedica drs. Margreet Stolper, Metamedica mr.dr. Brenda FrederiksEMGO+

Dit onderwijsprogramma voor de 1e Huisartsstage, is tot stand gekomen door een samenwerking tussen twee afdelingen, te weten de afdeling Metamedica (ethiek) en de afdeling sociale geneeskunde (gezondheidsrecht) van het VU medisch centrum.

Het programma 'Ethiek en Recht' is verdeeld over drie bijeenkomsten. Na een inleiding op het thema volgt eerst de beschrijving van de doelstellingen. Vervolgens wordt per bijeenkomst weergegeven wat het programma is en welke voorbereiding nodig is voor de deelnemers aan de bijeenkomst.

De huisartsenpraktijk kent een behoorlijke complexiteit waarbij allerlei afwegingen een rol spelen. Regelmatig wordt de huisarts geconfronteerd met ethische en/ of juridische dilemma's. Dit kunnen de grotere thema's betreffen zoals een verzoek om euthanasie of abortus, de klassieke morele thema's, maar ook dagelijkse situaties zijn moreel geladen.

Welke medische informatie geef je door aan een collega's bij keuringen? Verwijst u een patiënt met hoofdpijn op zijn verzoek voor verder onderzoek? Hoe ga je om met patiënten die een gezondheidsadvies niet opvolgen? Stelt u een moeder op de hoogte van het pilgebruik van haar 14-jarige dochter? En wanneer mag je een inschrijving weigeren?

Op deze momenten is ethische reflectie van belang en zal de huisarts zorgvuldig de verschillende normen en waarden die in het geding zijn tegen elkaar af moeten wegen. Zij kan daarbij terugvallen op het juridische kader: wat mag wel en wat mag niet en wat zijn de grenzen van haar handelen? Een huisarts dient immers te handelen binnen de wettelijke kaders (recht), maar binnen deze wettelijke kaders bestaat ruimte voor eigen afweging (ethiek).

Beide vakgebieden bieden normatieve kaders en methoden voor reflectie en argumentatie gericht op het maken van afwegingen in moeilijke situaties.

Een belangrijke doelstelling van het ethiek en recht onderwijs voor aios is het ontwikkelen van de morele competentie, dat wil zeggen: het onderscheid leren maken van ethische en juridische denkkaders en in gezamenlijkheid reflecteren en argumenteren op een specifieke situatie uit de praktijk.

Deze doelstellingen kunnen worden gedifferentieerd naar kennis, vaardigheden en attitude:

  • Kennis: Bevorderen van de kennis over ethische en juridische aspecten in de gezondheidszorg (ethische en juridische concepten, wetgeving, richtlijnen en (maatschappelijk aanvaarde) normen en waarden. Dat wil zeggen dat de aios inzicht heeft in de betekenis van ethische en juridische thema's voor de huisartsenpraktijk. Voorbeelden van deze thema's zijn o.a. WGBO, beroepsgeheim, arts- patiëntrelatie, tuchtrecht etc.
  • Vaardigheden: Bevorderen van het herkennen, expliciteren en analyseren van ethische en juridische problemen. Dat wil zeggen dat de aios in staat is om in specifieke situaties de ethische en juridische dilemma's en morele vragen of thema's te herkennen, deze kan verwoorden en in gezamenlijkheid kan bespreken zodat inzichtelijk wordt welke partijen van belang zijn en welke onderliggende waarden en normen een rol spelen.
  • Attitude: Bijdragen aan het creëren van morele sensibiliteit en een open, kritische en reflexieve houding. Dat wil zeggen dat de aios actief zijn/haar morele sensibiliteit bevorderd en een open en reflexieve houding (verder) ontwikkelt.

Er zijn drie specifieke onderwerpen opgenomen, verdeeld over drie bijeenkomsten:

  • Bijeenkomst 1 - Gezondheidsrecht
  • Bijeenkomst 2 - Inleiding in de ethiek
  • Bijeenkomst 3 - Moreel beraad

Hieronder volgt per bijeenkomst een beschrijving van het doel en het programma van de bijeenkomst, en de voorbereiding die de deelnemers moeten treffen. De voorbereiding is onderverdeeld in literatuur en opdrachten.

Bijeenkomst 1 - Gezondheidsrecht

Het onderwijs start met een bijeenkomst over de juridische aspecten van de geneeskundige behandeling in de huisartsenpraktijk. De docent besteedt in een presentatie aandacht aan de bepalingen uit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), relevante jurisprudentie en richtlijnen van de KNMG. Het accent ligt in de bijeenkomst op thema's die voor de huisartsgeneeskunde relevant zijn en die te maken hebben met de behandelingsovereenkomst. Aan bod komen de plichten van de hulpverlener en rechten van de patiënt.

Belangrijke thema's als vertegenwoordiging, goed hulpverlenerschap, informed consent, de niet-behandelverklaring, beroepsgeheim en dossierplicht worden door de docent in een presentatie toegelicht. Daarbij wordt een actieve inbreng verwacht van de aios. Tijdens de bijeenkomst worden de door de aios ingediende casus plenair besproken en is er voldoende gelegenheid voor de uitwisseling van ervaringen uit de praktijk.

De aios heeft kennis van het wettelijk kader, in het bijzonder ten aanzien van de rechten en plichten van patiënten en de grenzen/betekenis van goed hulpverlenerschap, waarbinnen de behandeling in de huisartsenpraktijk plaats vindt en kan deze kennis in de praktijk toepassen op een concreet geval.

Literatuur:

  • Onderstaande boeken en richtlijnen zijn bedoeld als achtergrondinformatie en worden bij het bespreken van de casuïstiek gepresenteerd.

Boeken:

  • D.P. Engberts en L.E. Kalkman-Bogerd (red.), Gezondheidsrecht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009 (tweede druk). Met name Hoofdstuk 2 (Relatie arts-patiënt) en Hoofdstuk 10 (Klachtrecht en aansprakelijkheid)
  • Huisarts tussen individu en familie; ondertitel: 'Morele dilemma's in de huisartsenpraktijk Redactie Wouter de Ruijter, Aart Hendriks, Marian Verkerk. Uitgeverij Van Gorcum, Assen 2012. ISBN: 9789023249252.

Richtlijnen (kennis op hoofdlijnen en toepassingsgericht):

Aanbevolen:

Websites:

Wetgeving:

  • Een week van tevoren ontvangt de gastdocent gezondheidsrecht/ethiek van iedere aios een geanonimiseerde casus (max 1 A4) uit zijn eigen praktijk. Deze casussen worden verzameld door één aios en gebundeld verzonden o.v.v. datum onderwijs en namen groepsdocenten. Voor namen en mailadressen van de gastdocenten, zie het rooster op Canvas.
  • De casuïstiek zal door de gastdocent vooraf worden gelezen en geclusterd op onderwerp, in de bijeenkomst worden de casussen verder toegelicht en plenair besproken. Bij het indienen van de casus wordt rekening gehouden met de hieronder opgenomen aanwijzingen.

Aanwijzingen voor het indienen van casuistiek

  • Ter voorbereiding op de ochtend/middag gezondheidsrecht is het de bedoeling dat elke cursist een eigen casus aanlevert over de WGBO. Deze casus mag bestaan uit een eigen ervaring of een ervaring van een collega waarin een juridische vraag centraal staat. Het is de bedoeling dat de groepsdocent de casuïstiek verzamelt en gezamenlijk naar de docent gezondheidsrecht stuurt. De ingeleverde casus zullen door de docenten worden verwerkt in de opzet van de cursus. De casus moet een week van te voren worden ingeleverd.

Aanwijzingen voor het schrijven van de casus:

  • Thema's zijn: informed consent, wilsbekwaamheid, vertegenwoordiging, minderjarigen, beroepsgeheim, informed consent, dossier, beëindigen behandelingsovereenkomst, wilsverklaringen en medische verklaringen
  • Graag een duidelijke en compacte samenvatting van de casus (vermijd zo veel mogelijk klinisch jargon en/of afkortingen).
  • Denk aan de privacy van patiënten en van collega's: Er dient van hen GEEN naam, voorletters of geboortedatum bij de casus vermeld te worden.
  • Maximaal een a4'tje.

De casus bestaat uit:

  1. Een beknopte omschrijving van een praktijksituatie In één of twee alinea's schets je kort de relevante voorgeschiedenis, de actuele stand van zaken en de opvattingen van de direct betrokkenen. Een goede casus hoeft zeker geen dramatische situatie te behelzen: alledaagse kwesties en vragen zijn net zo welkom. En het kan zowel een als problematisch ervaren casus zijn als een casus waarbij je het idee hebt dat het – ondanks eventuele hobbels – juist heel goed is gegaan.
  2. Enkele relevante juridische vragen Is deze patiënt wilsbekwaam? Hoe zwaar moet de privacy van de patiënt wegen als daardoor de effectiviteit van de behandeling in het gedrang komt? Mag ik deze informatie vertellen aan de moeder van de patiënt? Daarnaast probeer je aan te geven welke juridisch(e) aspect(en) in je casus centraal staat zoals de wilsonbekwaamheid van een cliënt en welke patiëntenrecht/ plicht van de hulpverlener in het geding is ( denk aan recht op informatie, recht op toestemming, goed hulpverlenerschap, recht om een dossier in te zien).
  3. Enkele relevante overwegingen bij de casus, mede ingegeven door wetgeving en richtlijnen Het gaat om een eerste overzicht van hoe je er tegenaan kijkt. Wat zijn volgens jou relevante argumenten, liefst pro én contra een bepaalde beslissing. Je hoeft niet een 'oplossing' te definiëren. De voorkeur heeft een tekst in eigen bewoordingen waarin op geïntegreerde wijze overwegingen uit richtlijnen, wetgeving en eigen observaties en overwegingen aan de orde komen.

Bijeenkomst 2 - Inleiding in de ethiek

In de tweede bijeenkomst wordt aandacht besteed aan de omgang met ethische dilemma's. Na een korte inleiding over de belangrijkste beslissingskaders met betrekking tot de omgang met ethische dilemma's in de (huisarts)geneeskunde wordt de methodiek van het Moreel Beraad geïntroduceerd.

Tijdens een Moreel Beraad wordt aan de hand van een voorbeeld uit de dagelijkse praktijk door betrokkenen samen gezocht naar de vraag wat goede zorg is. Een moreel beraad is een gestructureerd groepsgesprek dat wordt gefaciliteerd door een gespreksleider die daarvoor is opgeleid. Achterliggend idee is dat je de vraag naar goede zorg steeds opnieuw, in elke situatie kunt stellen. Er is geen algemene regel over wat goede zorg is. Het gaat erom dat je in dialoog gaat met alle belanghebbenden bij specifieke situaties om steeds opnieuw na te gaan hoe daar, op dat moment goede zorg eruit ziet.

De drie centrale doelstellingen van een moreel beraad zijn:

  1. Het verbeteren van de kwaliteit van zorg binnen de context van de casus
  2. Toename van professionele morele competenties
  3. Het verbeteren van de kwaliteit van zorg op het niveau van de organisatie door het stimuleren van een gezamenlijk leerproces en het verbinden van moreel beraad met beleid.

Kenmerken van een moreel beraad zijn onder andere: Het betreft een morele vraag; de morele vraag wordt al onderzoekend en door middel van een dialoog onderzocht (en dus niet in een discussie of debat); de morele vraag wordt in een concreet ervaren casus onderzocht (er wordt dus niet hypothetisch gesproken) en de gespreksleider begeleidt zonder inhoudelijke adviezen of oordelen te geven.

Het onderscheid tussen een dialoog en discussie/debat is van wezenlijk belang. In een dialoog wordt in eerste instantie niet gekeken wie er gelijk heeft, maar wordt geprobeerd te begrijpen hoe en waarom de ander op een bepaalde manier denkt over de morele vraag. In een dialoog onderzoek je andermans manier van denken, zonder dat je die manier van denken direct probeert te veranderen. Binnen een dialoog denk je eerder kritisch méé met de ander dan tégen de ander, zonder overigens daarbij per definitie je eigen positie op te geven.

De Dilemma methode wordt aangeboden als instrument voor het hanteren van ethische dilemma's binnen de beroepsgroep. In deze tweede bijeenkomst wordt er aan de hand van casuïstiek al kennis gemaakt met het doen van moreel beraad.

Bestudeer de volgende literatuur:

  1. Boek: Met alle respect. Hans Tenwolde & Mirjam Houtlosser. Hoofdstuk 7: Verklaring van termen.
  2. Boek: In gesprek blijven over goede zorg. Hans van Dartel & Bert Molewijk. Hoofdstuk 5: De dilemmamethode.

Wat is een goede casus en morele vraag?

Criteria voor een goede casus In een moreel beraad kun je een retrospectieve en prospectieve casus gebruiken. Criteria voor beide soorten casus zijn:

  • Echt gebeurd
  • Afgebakend in de tijd (een begin en een einde)
  • Casus eigenaar moet een rol gespeeld hebben (spelen) in de casus
  • Casus eigenaar moet zelf een oordeel of een specifieke concrete twijfel hebben
  • Kort en concreet
  • Er toe doen, pakkend, belangrijk genoeg
  • Niet te emotioneel beladen (dat is, als de emoties het vrije onderzoek in de weg zitten, individueel of in de groep)

Daarnaast is het belangrijk dat de casus inbrengers:

  • Erover kunnen praten
  • Bereid zijn er alles over te willen zeggen

Criteria voor een goede vraag:

  • Er is oprecht een vraag
  • De vraag is concretiseerbaar
  • De vraag is treffend & boeiend
  • De vraag is niet te lang, niet te veel woorden/concepten
  • Er zijn geen verborgen agenda's
  • Het dilemma is concreet geformuleerd in gedrag, ik vorm: Moet/mag ik A of B doen?
  • De morele vraag heeft een focus op 1 concept/begrip
  • Er is geen toonzetting/argumentatie in vraag

Moreel beraad volgens de dilemma methode

1 Introductie
  • Kennismaking, doelstellingen en verwachtingen, verslaglegging, vertrouwelijkheid
2 Het formuleren van het dilemma
  • Beschrijving casus door inbrenger a.d.h.v. feiten, handelingen en gevoelens
  • Neutrale formulering van de twee kanten van het dilemma van de inbrenger in gedragstermen (BV. 'Moet ik gedrag A of gedrag B doen?') plus een beschrijving van de schade van beide kanten van het dilemma.
  • Formulering van de morele uitgangsvraag [ieder kan voor zichzelf het intuïtief oordeel opschrijven t.a.v. de uitgangsvraag]
3 Verhelderen en verplaatsenWelke waarden en normen zijn in de casus in het geding, bezien vanuit de aanwezige en/of niet-aanwezige perspectieven?
  • Deelnemers stellen verhelderingvragen om zich te kunnen verplaatsen in het voorbeeld zodat zij later zelf een antwoord op de dilemma vraag kunnen geven
4 Benoemen van waarden en normen
5 Zoeken naar alternatieven
  • Vrije brainstorm naar reële en irreële alternatieven om uit het dilemma te komen
6 Maken van individuele afweging

a) Het is moreel juist dat ik A, B of een alternatief doe (gedragstermen)

b) Omwille van…………(waarden / normen)

c) Ondanks………….(wat kost het?)

d) Hoe kan ik schade beperken? (van c)

e) Wat heb ik nodig om a daadwerkelijk te doen? (persoonlijk, als team of organisatie)

7 Overeenkomsten / Verschillen mbt de kwestie
  • Waar zijn we het over eens met elkaar?
  • Welke vragen roepen de verschillen op?
  • Maak afweging als groep: welke acties op basis van welke waarden/ normen verdienen meeste gewicht?
  • Welke praktisch werkafspraken maken we n.a.v. deze bijeenkomst?
8 Terugblik mbt het moreel beraad
  • Hoe heb je deze bijeenkomst ervaren? Wat was voor jou de essentie?
  • Wat vond je goed van dit moreel beraad? Wat kon beter?
  • Per groep wordt een aantal casussen aangeleverd (2 à 3) over een moreel dilemma aan de hand van criteria hieronder, met daarbij een geformuleerd moreel dilemma (max. half A4).
  • Eén persoon uit de groep stuurt deze casussen uiterlijk een week voorafgaand aan de bijeenkomst naar de gastdocent ethiek. Voor namen en mailadressen, zie het rooster op Canvas.

Bijeenkomst 3 - Moreel beraad

De derde bijeenkomst staat volledig in het teken van het doen van Moreel Beraad. Op basis van casussen die door de deelnemers aangereikt zijn, wordt het Moreel beraad uitgevoerd aan de hand van de Dilemma methode, onder leiding van een gespreksleider Moreel Beraad.

Bestudeer de volgende literatuur

  • Bert Molewijk en Rolf Ahlzen (2011) Clinical Ethics Committee Case 13: Should the school doctor contact the mother of a 17-year-old girl who has expressed suicidal thoughts?, Clinical Ethics, 6 (1); 5-10.

Opdracht

  • Per groep wordt een aantal casussen aangeleverd (2 a 3) over een moreel dilemma aan de hand van de criteria, met daarbij een geformuleerd moreel dilemma (max. half A4).
  • Eén persoon uit de groep stuurt deze casussen uiterlijk een week voorafgaand aan de bijeenkomst naar de gastdocent ethiek. Voor namen en mailadressen, zie het rooster op Canvas.

Overige leerlijnen

Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych SOLK Pall Preventie Praktijk


Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit Diversiteit
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
SOLK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement


Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Diversiteit