Registreren en coderen

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken


Leerlijn korte episode zorg
Auteur

Yeun Ying Wong

Stage

1e Huisartsstage
2e Huisartsstage

KBA

5. Verslagleggen en coderen

Competentie

Organiseren
Kennis en wetenschap

Toepassing

Leergesprek
Praktijkleren
Zelfstudie

Relevantie

Het gebruik van het elektronische patiëntendossier (EPD) is essentieel in de huisartsenpraktijk. Het goed documenteren en bijhouden van medische gegevens van je patiënten in hun dossier is onderdeel van goede patiëntenzorg. In het kader van de continuïteit in de huisartsenzorg dient het EPD ook als een overzichtelijke overdracht voor gebruik tijdens diensturen of tijdens waarneming door andere huisartsen overdag. Het werkt efficiënt als dan in één oogopslag de medische voorgeschiedenis, relevante episodes, aanvullende onderzoeken en actuele medicatie goed vindbaar en interpreteerbaar zijn. De NHG heeft daarom richtlijnen gemaakt voor Adequate Dossiervorming van het EPD, ofwel ADEPD (zie literatuurbron).

Middels 'episode-gericht registreren' (EGR) kan structuur aangebracht worden in het EPD, door relevante medische gegevens van de patiënt te rangschikken per episode. Binnen die episode kan het beloop gevolgd worden van één gezondheidsprobleem. Een onderdeel van EGR is het coderen van episodes. Het huisartseninformatiesysteem (HIS) vraagt bij het afsluiten van een contact standaard naar een 'international classification of primary care' (ICPC-)code waar het contact onder valt. Door juist te coderen zijn gegevens samenhangend opgeslagen en daarmee voor allerlei onderzoeksvraagstellingen toegankelijk (denk aan prescriptiebeleid, verwijsbeleid, declaratiebeleid, vergelijkend onderzoek tussen praktijken in verschillende postcode gebieden). Kennis van de ICPC-codering en de codeer-regels is daarom van groot belang. 

Doel

  1. Bewustwording van het belang van goed registreren (o.a. SOEP-contact, koppelen van brieven, etc.) en coderen van patiëntengegevens in het HIS.
  2. Kennis nemen van de ICPC-codering en weten hoe deze te gebruiken en juist toe te passen in het EPD. 

Onderwijsactiviteit

  • Deze bouwsteen is in eerste instantie bedoeld voor zelfstudie door de aios.
  • Daarnaast kan in een leergesprek met de hao praktisch op de stof ingegaan worden.
  • Tenslotte dient de bouwsteen als voorbereiding op het thema-onderwijs in de 1e fase. 

Gebruiksaanwijzing

  1. Introductie: neem de onderstaande powerpoint presentatie van Wim Willems, huisartsdocent van het HOVUmc, door. De opzet en de logica achter de ICPC-codering worden hierin toegelicht.
  2. De NHG biedt een e-PIN aan over ADEPD (inlogcode nodig; duur ongeveer 1 uur). Neem ter voorbereiding de NHG-richtlijnen ADEPD door. Ook nuttig voor de hao ter voorbereiding voor een leergesprek.
  3. Vragen voor een leergesprek:
    • Steeds worden de begrippen registreren en coderen apart genoemd, maar ook in één adem. Weet je nu na deze bouwsteen het verschil tussen deze twee begrippen? En kan je deze als zodanig hanteren? Hoe past het SOEP-contact hierin? Hoe ga je om met meerder klachten?
    • Wat zouden eventuele valkuilen zijn bij EGR en coderen? Hoe ga jij of je hao ermee om? 
    • Welke excuses zijn er om niet adequaat te registreren? Denk bijv. aan tekort aan tijd voor invoeren of voor corrigeren van eerdere coderingen bijvoorbeeld door nieuwe informatie verkregen door uitslagen of ontslagbrief. Hoe ga jij of je hao ermee om? 
    • Wat zijn de rollen bij het coderen van andere medewerkers, zoals de assistente of POH?
    • Voor financieel-administratieve werkzaamheden of voor onderzoeksvragen wordt vaak gebruikt gemaakt van ICPC-coderingen, die eenvoudig uit het HIS gehaald kunnen worden. Bespreek deze functies van het HIS met je hao. Wanneer maakt hij/zij gebruik van alle bestaande ICPC-gegevens in het HIS? Kijk eens een keer mee wanneer hij/zij dat doet.

Bronnen

  • Dit is de powerpoint-presentatie Registreren en coderen in de huisartsenpraktijk van Wim Willems, huisartsdocent van het HOVUmc en voormalig verbonden aan het Academisch Netwerk Huisartsgeneeskunde VUmc.
  • Link naar de online ICPC-1 (de in Nederland gebruikte ICPC-codering) op de NHG-site, om zelf codes op te zoeken buiten het HIS. Leuk om hier de tips te oefenen uit de bovenstaande powerpoint-presentie van Wim Willems.
  • De NHG-site bespreekt beknopt de ICPC-mogelijkheden en -onmogelijkheden die je kunt bekijken via de volgende link.
  • Dit is het document NHG Richtlijnen voor ADEPD (3e versie), te gebruiken als achtergrondinformatie. Interessant en praktisch is bijlage 1 van dit document met de titel ‘Veel gestelde vragen episode gericht registeren’ (vanaf pag 35).
  • NHG Samenvattingskaart ADEPD (2013) als geheugensteuntje.

De bouwstenen in de leerlijn korte episode zorg


De leerlijnen

Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych SOLK Pall Preventie Praktijk


Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit Interculturaliteit
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
SOLK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement


Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Interculturaliteit