Traumatische wonden: verschil tussen versies

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken
(bouwsteen infoblok aangepast)
k (In ontwikkeling verwijderd)
 
(20 tussenliggende versies door dezelfde gebruiker niet weergegeven)
Regel 28: Regel 28:
 
{{Toepassing - Zelfstudie}}
 
{{Toepassing - Zelfstudie}}
 
|}
 
|}
=== IN ONTWIKKELING ===
 
 
=== Relevantie ===
 
=== Relevantie ===
 +
In de dagelijkse praktijk van een huisarts, en meer nog op de huisartsenpost, komen regelmatig patiënten met kleine en grotere wonden. Het is belangrijk te weten welke handelingen je voor een een optimale behandeling moet doen.
 +
=== Doel ===
 +
 +
Kennis te nemen van de behandeling van acute wonden. Weten wanneer je een wond primair kunt sluiten, welke antibiotica voorgeschreven moet worden en hoe een geïnfecteerde wond behandeld dient te worden.
 +
=== Gebruiksaanwijzing ===
 +
 +
Deze bouwsteen is gebaseerd op de richtlijnen "[https://www.nhg.org/traumatischewonden traumatische wonden en bijtwonden]", "[https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-tetanusprofylaxe tetanusprofylaxe]" en "[https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-endocarditis-profylaxe endocarditisprofylaxe]". Deze bouwsteen kan voor zelfstudie of naslagwerk worden gebruikt.
 +
=== Onderwijsactiviteiten ===
 +
Deze bouwsteen kan je helpen om een houvast te geven t.a.v. de beoordeling, behandeling én voorkomen en behandelen van infectie van acute wonden. De informatie kun je ook terugvinden in de [https://portal.nhg.org/enrol/index.php?id=353 NHG PIN traumatische wonden en infectiepreventie.] Je kunt de bouwsteen en PIN zelfstandig, op een zelfgekozen tijdstip en in je eigen tempo doornemen. Ook zou je deze bouwsteen kunnen raadplegen als naslagwerk. 
 +
 +
''Voor een schematische weergave, zie het [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/stroomdiagram_br_traum_wonden_en_bijtwonden_eindversie_nhg_270617.pdf stroomdiagram].''
 +
 +
'''Wonden'''
 +
 +
<u>Onderzoek van de wond:</u>
 +
* de diepte en breedte van de wond.
 +
* de vitaliteit van de wondranden en de weefsels in en om de wond.
 +
* de aanwezigheid van weefseldefecten (losse weefselfragmenten) of niet-levensvatbaar weefsel.
 +
* de mate van contaminatie en de aanwezigheid van corpora aliena
 +
<u>Wondbehandeling:</u> zorg ervoor dat tijdens de wondbehandeling het bloeden zoveel mogelijk is gestopt. Dit kun je bereiken door:
 +
* het aangedane lichaamsdeel hoog te leggen.
 +
* gedurende minstens 3 minuten constante druk te geven op het bloedende gebied.
 +
 +
<div class="panel-group" id="accordion">
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Bijtwonden">
 +
Bij '''katten- en mensenbeten''' is antibioticaprofylaxe altijd geïndiceerd. <br /> <br />
 +
Bij andere dieren is antibioticaprofylaxe alleen geïndiceerd indien:
 +
*bijtwonden aan hand, pols, been, voet, genitaliën of gelaat.
 +
*diepe prikbeten en kneusbijtwonden.
 +
*patiënten met verminderde afweer, verhoogd risico op endocarditis, of verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese (gewrichtsprothese < 2 jaar oud / voorgeschiedenis van geïnfecteerde prothese / reumatische gewrichtsaandoening / hemofilie). <br />
 +
Kies voor een brede benadering middels '''amoxicilline/clavulaanzuur''' gedurende 5 dagen (bij ''penicilline-overgevoeligheid:'' doxycycline gedurende 5 dagen en bij ''kinderen < 8 jaar'' clindamycine gedurende 5 dagen) volgens de behandelrichtlijn. Hier is voor gekozen gezien er geen onderzoekgegevens zijn over de mogelijke verwekkers van bijtwondinfecties. <br /> <br />
 +
'''Tetanusprofylaxe''' is wel geïndiceerd bij dierenbeten, niet bij mensenbeten. <br /> <br />
 +
'''Wel of niet sluiten van bijtwonden''' <br />
 +
Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens over het risico op wondinfecties bij primair, secundair of niet sluiten van bijtworden. Gezien de aanzienlijke consequenties van het optreden van infectie van een bijtwond, lijkt terughoudendheid tegenover het sluiten van een bijtwond op zijn plaats. Het is aan de huisarts om een afweging te maken tussen het risico op infectie en het cosmetische belang. <br/ > <br />
 +
'''Bloed/slijmcontact:''' <br />
 +
Risico-inschatting volgens [https://lci.rivm.nl/richtlijnen/prikaccidenten Landelijke Richtlijn Prikaccidenten].
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Desinfectie">
 +
Voor desinfectie van de intacte huid kun je kiezen uit 4 gelijkwaardige alternatieven:
 +
*alcohol 60-90%, al dan niet met toevoeging van 0,5% chloorhexidine.
 +
*1% jodium (jodiumtinctuur).
 +
*povidonjodium 10% in water.
 +
''Jodium bevattende preparaten zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.'' <br />
 +
* Desinfecteer de omliggende huid van de wondrand van binnen naar buiten toe.
 +
* Laat het desinfectans drogen.
 +
* Reinig iedere wond met kraanwater. Gebruik hiervoor natte gazen of spoel met een 10ml-spuit. <br />
 +
''Het is niet zinvol om desinfectantia aan te brengen in de wond; mogelijk is dat zelfs schadelijk.'' <br /> <br />
 +
''Scheren verhoogt de kans op infecties: haar dat in de wond hangt, verwijdert u door het af te knippen of weg te plakken.''
 +
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Hechten">
 +
'''Wonden:'''
 +
* '''< 12 uur:''' traumatische wonden en bijtwonden worden geadviseerd om bij voorkeur binnen 12 uur te hechten.
 +
*'''12 -24 uur:''' bij wonden tussen de 12 en 24 uur zal de huisarts het risico op infectie moeten afwegen tegen het cosmetische belang van een wond sluiten.
 +
*'''> 24 uur:''' wonden ouder dan 24 uur sluiten wordt niet geadviseerd.
 +
''Ook wanneer er al tekenen zijn van infectie, wordt sluiten afgeraden.'' <br /> <br />
 +
'''Adviezen''' na hechten van de wond: ''zie ook [https://www.thuisarts.nl/wonden/mijn-wond-is-gehecht Thuisarts.nl]''
 +
*Houd de wond 12 uur droog. Binnen die eerste 12 uur kort douchen (< 10 min) mag wel. Dep de wond daarna voorzichtig droog met een schone handdoek.
 +
*Als de wond droog is, zijn een verband of pleister niet nodig. <br /> Redenen om wel een verband of pleister aan te brengen: <br />- Er komt steeds kleding tegen de wond aan. <br />- De wond tegen stoten beschermen <br /> - Er komt vocht of bloed uit de wond.
 +
*Adviseer contact op te nemen indien: <br />- De hechtingen los zijn gegaan en de wond niet goed sluit. <br />- Als de wondranden rood, dik en warm worden en pijn doen <br />- Als er (wit-)geel vocht, pus, uit de wond komt. <br />- Als de patiënt zich ziek voelt en/of koorts krijgt.
 +
'''Wanneer hechtingen verwijderen;''' in het algemeen geldt:
 +
* In het gezicht: na ongeveer 5 dagen.
 +
* Op hoofd, arm, hand en tenen: na ongeveer 1 week.
 +
* Op romp, benen en voetzolen: na ongeveer 2 weken.
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Schoon of steriel werken">
 +
Schoon werken is voldoende bij het hechten van een ongecompliceerde snijwond bij een immuuncompetentie patient. <br />
 +
Bij invasieve ingrepen moet er in elk geval altijd zo schoon mogelijk gewerkt worden.
 +
* '''Schoon werken''' betekent minimaal: <br / > - Desinfectie van de huid. <br />- Gebruik van steriel instrumentarium. <br />- Gebruik van schone niet-steriele handschoenen. <br />- Volgen van een standaard procedure, waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.
 +
*'''Steriel werken''' omvat <br />- Het gebruik van steriele handschoenen en steriel instrumentarium. <br />- Desinfectie van de huid.  <br />- Creëren en handhaven van een steriel veld. <br />- Een standaard procedure wordt gevolgd en wordt niet onderbroken. <br /> ''Steriele handschoenen zijn niet nodig als een no touch-techniek op een adequate manier kan worden toegepast.''
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Tetanusprofylaxe">
 +
'''Tetanusprofylaxe:'''  kan tot 3 weken na verwonding worden toegepast. <br />
 +
Tetanusprofylaxe is geïndiceerd bij:
 +
* Een traumatische wond als de wond in aanraking is gekomen met straatvuil, aarde of mest.
 +
* Dierenbeten.
 +
* Een grotere 2e- of 3e-graads-brandwond waarbij sprake is van contact met grond, straatvuil of mest en waarvoor behandeling nodig is door de huisarts of de SEH.
 +
Indien de vaccinatie >10 jaar geleden is toegediend, is een nieuwe vaccinatie nodig. <br />Bij voorkeur het '''DTP-vaccin''' in plaats van een los tetanusvaccin gezien: <br />- DTP beschermt ook tegen andere verwekkers. <br />- DTP voorkomt extra immunisatie vanwege verre reizen. <br />- Los tetanusvaccin bevat het kwikhoudende [https://www.rivm.nl/documenten/thiomersal-in-vaccins thiomersal], DTP-vaccin niet. <br /> <br />
 +
'''Tetanusimmunoglobuline''' is nodig bij mensen die nooit gevaccineerd zijn, of immuungecompromiteerd zijn. Daarnaast moet dan volledige tetanusvaccinatie plaatsvinden of aanvulling van de ontbrekende vaccinaties.
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Geïnfecteerde wonden">
 +
'''Risico op infectie:''' zowel patiëntgebonden factoren als een bepaald type ingreep kunnen het risico op infectie verhogen. <br />
 +
Voorbeelden van '''patiëntgebonden factoren''' zijn:
 +
* Een hoge leeftijd.
 +
* Comorbiditeit (zoals diabetes mellitus).
 +
* Het gebruik van immunosuppressiva.
 +
Voorbeelden van '''factoren die samenhangen met de ingreep'''  zijn:
 +
* De grootte en diepte van de wond
 +
* Lokalisatie van de wond (oor, neus of onderste extremiteit)
 +
* Excisie van een huidmaligniteit (basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom).
 +
Andere factoren die de wondgenezing kunnen beïnvloeden zijn: <br />- Perifeer arterieel vaatlijden. <br />- Neuropathie. <br />- Gebruik van anticoagulantia. <br /> <br />
  
 +
'''Behandeling:'''
 +
* '''Lokale behandeling:''' eerste instantie wondtoilet. <br />- Week de korsten los. <br />- Spoel de wond met lauwwarm kraanwater. <br />- Verwijder debris. <br />''Ontsmettingsmiddelen voor reinigen van de wonden wordt ontraden gezien er geen goed onderbouwende literatuur aanwezig is. Tevens zijn er wel aanwijzingen dat ontsmettingsmiddelen de wondgenezing kunnen verstoren.'' <br /> <br />Bij traumatische wondinfectie zonder tekenen van cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een wondtoilet, tenzij de patiënt een verhoogd risico heeft op een gecompliceerd beloop door een verminderde afweer: <br />- Onbehandelde hiv-infectie. <br />- Transplantatie (orgaan, stamcel, beenmerg) in het verleden. <br />- (Hematologische) maligniteit. <br />- Asplenie. <br />- Multipele sclerose. <br />- Medicatie: immunosuppressiva en cytostatica (cytostatica soms tot een jaar na gebruik). <br />- Endocarditis. <br />- Infectie van een gewrichtsprothese.
  
=== Doel ===
+
* '''Antibiotica:''' Flucloxacilline 500mg 4x per dag, gedurende 10 dagen (meeste gevallen worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus).
 +
* '''Dagelijks verbandwissel en controle''' van de wond. Bij iedereen wisseling van het verband moet de wond worden uitgespoeld met lauwwarm kraanwater.
 +
'''Contact''' wanneer:
 +
* De infectie zich uitbreidt.
 +
* Er algemene ziekteverschijnselen zijn.
 +
* Er na twee dagen onvoldoende verbetering of genezing is.
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Endocarditis">
 +
'''Endocarditisprofylaxe''' is alleen geïndiceerd bij hoogrisicopatiënten die hoogrisico-ingrepen ondergaan. <br/>
 +
Er is een hoog risico op endocarditis wanneer in het hart een endotheelbeschadiging kan ontstaan vanwege plaatselijke hoge stroomsnelheden van het bloed of de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal. <br /> <br />
 +
'''Hoogrisico-patienten''' bij wie endocarditisprofylaxe is geïndiceerd, zijn patiënten: 
 +
* Met een donor- of kunstklep.
 +
* Die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt.
 +
* Met bepaalde aangeboren afwijkingen: <br />- ASD, VSD, open ductus die een operatie/catheterinterventie met prothesemateriaal zes maanden of korter geleden hebben ondergaan. <br />- Cyanotische aangeboren hartafwijkingen (zoals shunt of banding bij pulmonalisatrsie, Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) die niet of gedeeltelijk behandeld zijn. <br />- Restshunt zoals rest-VSD, rest-ductus na operatie of catheterinterventie waarbij endothelialisatie mogelijk belemmerd wordt.
  
 +
Bij hoog risicopatiënten is endocarditisprofylaxe alleen aangewezen bij de volgende '''hoog risico-ingrepen''' in de eerste lijn:
 +
* Ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel; zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel.
 +
* Ingrepen in de mondholte; <br />- Tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd. <br />- Wortelkanaalbehandelingen waarbij het instrumentarium door het foramen apicale gaat. <br />- Extracties of verwijdering van wortelresten. <br /> Overige operatieve ingrepen in de mond (kaakchirurgie inclusief abcesincisie, parodontose chirurgie, operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief bitankers voor orthodontische behandeling).
  
=== Gebruiksaanwijzing ===
+
'''Medicamenteuze behandeling:''' zie doseringen ''[Tabel 1]''<br />
 +
Bij ingrepen in '''geïnfecteerd (huid)weefsel''':
 +
* Flucloxacilline.
 +
* Clindamycine.
 +
Bij '''tandheelkundige behandeling''':
 +
* Amoxicilline.
 +
* Clindamycine.
  
 +
'''Tabel 1''' Endocarditisprofylaxe
 +
{| class="infobox huisarts1 box cel klein"
 +
!Ingreep
 +
!Wanneer geven
 +
!Dosering
 +
!Bij allergie of < 7 dgn geleden behandeld met penicilline
 +
|-
 +
|In geïnfecteerd (huid)weefsel
 +
|30-60 min voor ingreep
 +
|'''Flucloxacilline''' <br /> '''volw.:''' 2g <br /> '''kinderen:''' 50mg/kg lichaamsgewicht, max 1,5g
 +
|'''Clindamycine''' <br /> '''volw.:''' 600mg <br /> '''kinderen:''' <10kg: 150mg, 10-30kg: 300mg, 30-70kg: 450mg, >70kg 600mg
 +
|-
 +
|Bij tandheelkundige behandeling
 +
| 30-60 min voor ingreep
 +
|'''Amoxicilline''' <br /> '''volw.:''' 2g <br /> '''kinderen:''' 50 mg/kg lichaamsgewicht, max 2 g
 +
|'''Clindamycine''' <br /> '''volw.:''' 600mg <br /> '''kinderen:''' <10kg: 150mg, 10-30kg: 300mg, 30-70kg: 450mg, >70kg 600mg
 +
|-
 +
|}
 +
</accordion>
 +
<accordion parent="accordion1" heading="Wondbedekkers">
 +
'''Tabel 2''' Wondbedekkers bij droge wonden
 +
{| class="infobox huisarts1 box cel klein"
 +
!Wondkleur
 +
!Wondbedekker
 +
!Secundair verband
 +
|-
 +
|Zwart
 +
|Droogkompres
 +
|
 +
|-
 +
|Geel
 +
|[https://www.wondbedekkers.nl/hydrogels/hydrogels-productinformatie.htm Hydrogel] of [https://www.wondbedekkers.nl/hydrocolloiden/hydrocolloiden-productinformatie.htm hydrocolloïd] (alleen bij oppervlakkige wond)
 +
|'''Bij hydrogel:''' niet-verkledend gaas en een absorberend verband <br /> '''Bij hydrocolloïd:''' gaas of absorberend verband
 +
|-
 +
|Rood diep
 +
|Hydrogel met [https://www.wondbedekkers.nl/schuimverband/schuimverband-productinformatie.htm schuimverband]
 +
|Absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel
 +
|-
 +
|Rood oppervlakkig
 +
|Hydrocolloid of schuimverband
 +
|'''Bij hydrocolloïd:''' gaas of absorberend verband <br /> '''Bij schuimverband:''' absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel
 +
|-
 +
|}
  
=== Onderwijsactiviteiten ===
+
'''Tabel 3''' Wondbedekkers bij complexe wonden
 +
{| class="infobox huisarts1 box cel klein"
 +
!Wondkleur
 +
!Wondbedekker
 +
!Secundair verband
 +
|-
 +
|Zwart
 +
|[https://www.wondbedekkers.nl/alginaten/alginaten-productinformatie.htm Alginaat]
 +
|Gaas, absorberend verband of schuimverband
 +
|-
 +
|Geel
 +
|Alginaat of [https://www.wondbedekkers.nl/keuzetabel/wondzorg/aquacel.htm hydrofiber]
 +
|Gaas, absorberend verband of schuimverband
 +
|-
 +
|Rood diep
 +
|Hydrofiber met schuimverband
 +
|Absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel
 +
|-
 +
|Rood oppervlakkig
 +
|Niet verkledend gaas (paraffine- of siliconengaas) of schuimverband
 +
|'''Bij schuimverband:''' absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel
 +
|-
 +
|}
 +
</accordion>
  
 +
<small>Aan bovenstaande kunnen geen rechten worden ontleend.</small>
  
 
==== Bronnen ====
 
==== Bronnen ====
 
+
* NHG richtlijnen "[https://www.nhg.org/traumatischewonden traumatische wonden en bijtwonden]", "[https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-tetanusprofylaxe tetanusprofylaxe]", "[https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-endocarditis-profylaxe endocarditisprofylaxe]
 +
* [https://www.thuisarts.nl Thuisarts.nl] en "[https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/richtlijn_wondzorg.pdf wondzorg]"
 +
* [https://www.nvsha.nl/files/11/handletselboek.pdf NVSHA Handletsels]
 +
* [https://www.ntvg.nl/artikelen/de-interpretatie-van-handletsels-10-tips/volledig Irene M.H. Veth, D. Thuan Nguyen, H. Luitzen de Boer en Jeroen M. Smit. De interpretatie van handletsels: 10 tips. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7570]
 +
* Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk
 +
* Boek; wondzorg in de huisartsenpraktijk
 +
* [https://lci.rivm.nl/richtlijnen/prikaccidenten RIVM richtlijn prikaccidenten]
 +
* [https://www.rivm.nl/documenten/thiomersal-in-vaccins RIVM Thiomersal in vaccins]
 +
* [https://www.wondbedekkers.nl Wondbedekkers.nl]
 +
* [https://www.medicijngebruik.nl/fto-voorbereiding/fto-module-presentatie/2403/wondbedekkers IVM wondbedekkers]
 
{{Footer - Leerlijn spoedeisende zorg}}
 
{{Footer - Leerlijn spoedeisende zorg}}

Huidige versie van 31 jan 2020 om 15:06



Leerlijn spoedeisende zorg
Auteur

Daphne Beemsterboer

Stage

1e Huisartsstage
Klinische stage
2e Huisartsstage

KBA

1. Toestandsbeeld

Competenties

Medisch handelen
Kennis en wetenschap

Leerplek

Zelfstudie

Relevantie

In de dagelijkse praktijk van een huisarts, en meer nog op de huisartsenpost, komen regelmatig patiënten met kleine en grotere wonden. Het is belangrijk te weten welke handelingen je voor een een optimale behandeling moet doen.

Doel

Kennis te nemen van de behandeling van acute wonden. Weten wanneer je een wond primair kunt sluiten, welke antibiotica voorgeschreven moet worden en hoe een geïnfecteerde wond behandeld dient te worden.

Gebruiksaanwijzing

Deze bouwsteen is gebaseerd op de richtlijnen "traumatische wonden en bijtwonden", "tetanusprofylaxe" en "endocarditisprofylaxe". Deze bouwsteen kan voor zelfstudie of naslagwerk worden gebruikt.

Onderwijsactiviteiten

Deze bouwsteen kan je helpen om een houvast te geven t.a.v. de beoordeling, behandeling én voorkomen en behandelen van infectie van acute wonden. De informatie kun je ook terugvinden in de NHG PIN traumatische wonden en infectiepreventie. Je kunt de bouwsteen en PIN zelfstandig, op een zelfgekozen tijdstip en in je eigen tempo doornemen. Ook zou je deze bouwsteen kunnen raadplegen als naslagwerk. 

Voor een schematische weergave, zie het stroomdiagram.

Wonden

Onderzoek van de wond:

  • de diepte en breedte van de wond.
  • de vitaliteit van de wondranden en de weefsels in en om de wond.
  • de aanwezigheid van weefseldefecten (losse weefselfragmenten) of niet-levensvatbaar weefsel.
  • de mate van contaminatie en de aanwezigheid van corpora aliena

Wondbehandeling: zorg ervoor dat tijdens de wondbehandeling het bloeden zoveel mogelijk is gestopt. Dit kun je bereiken door:

  • het aangedane lichaamsdeel hoog te leggen.
  • gedurende minstens 3 minuten constante druk te geven op het bloedende gebied.

Bij katten- en mensenbeten is antibioticaprofylaxe altijd geïndiceerd.

Bij andere dieren is antibioticaprofylaxe alleen geïndiceerd indien:

  • bijtwonden aan hand, pols, been, voet, genitaliën of gelaat.
  • diepe prikbeten en kneusbijtwonden.
  • patiënten met verminderde afweer, verhoogd risico op endocarditis, of verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese (gewrichtsprothese < 2 jaar oud / voorgeschiedenis van geïnfecteerde prothese / reumatische gewrichtsaandoening / hemofilie).

Kies voor een brede benadering middels amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 5 dagen (bij penicilline-overgevoeligheid: doxycycline gedurende 5 dagen en bij kinderen < 8 jaar clindamycine gedurende 5 dagen) volgens de behandelrichtlijn. Hier is voor gekozen gezien er geen onderzoekgegevens zijn over de mogelijke verwekkers van bijtwondinfecties.

Tetanusprofylaxe is wel geïndiceerd bij dierenbeten, niet bij mensenbeten.

Wel of niet sluiten van bijtwonden
Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens over het risico op wondinfecties bij primair, secundair of niet sluiten van bijtworden. Gezien de aanzienlijke consequenties van het optreden van infectie van een bijtwond, lijkt terughoudendheid tegenover het sluiten van een bijtwond op zijn plaats. Het is aan de huisarts om een afweging te maken tussen het risico op infectie en het cosmetische belang.

Bloed/slijmcontact:
Risico-inschatting volgens Landelijke Richtlijn Prikaccidenten.

Voor desinfectie van de intacte huid kun je kiezen uit 4 gelijkwaardige alternatieven:

  • alcohol 60-90%, al dan niet met toevoeging van 0,5% chloorhexidine.
  • 1% jodium (jodiumtinctuur).
  • povidonjodium 10% in water.

Jodium bevattende preparaten zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

  • Desinfecteer de omliggende huid van de wondrand van binnen naar buiten toe.
  • Laat het desinfectans drogen.
  • Reinig iedere wond met kraanwater. Gebruik hiervoor natte gazen of spoel met een 10ml-spuit.

Het is niet zinvol om desinfectantia aan te brengen in de wond; mogelijk is dat zelfs schadelijk.

Scheren verhoogt de kans op infecties: haar dat in de wond hangt, verwijdert u door het af te knippen of weg te plakken.


Wonden:

  • < 12 uur: traumatische wonden en bijtwonden worden geadviseerd om bij voorkeur binnen 12 uur te hechten.
  • 12 -24 uur: bij wonden tussen de 12 en 24 uur zal de huisarts het risico op infectie moeten afwegen tegen het cosmetische belang van een wond sluiten.
  • > 24 uur: wonden ouder dan 24 uur sluiten wordt niet geadviseerd.

Ook wanneer er al tekenen zijn van infectie, wordt sluiten afgeraden.

Adviezen na hechten van de wond: zie ook Thuisarts.nl

  • Houd de wond 12 uur droog. Binnen die eerste 12 uur kort douchen (< 10 min) mag wel. Dep de wond daarna voorzichtig droog met een schone handdoek.
  • Als de wond droog is, zijn een verband of pleister niet nodig.
    Redenen om wel een verband of pleister aan te brengen:
    - Er komt steeds kleding tegen de wond aan.
    - De wond tegen stoten beschermen
    - Er komt vocht of bloed uit de wond.
  • Adviseer contact op te nemen indien:
    - De hechtingen los zijn gegaan en de wond niet goed sluit.
    - Als de wondranden rood, dik en warm worden en pijn doen
    - Als er (wit-)geel vocht, pus, uit de wond komt.
    - Als de patiënt zich ziek voelt en/of koorts krijgt.

Wanneer hechtingen verwijderen; in het algemeen geldt:

  • In het gezicht: na ongeveer 5 dagen.
  • Op hoofd, arm, hand en tenen: na ongeveer 1 week.
  • Op romp, benen en voetzolen: na ongeveer 2 weken.

Schoon werken is voldoende bij het hechten van een ongecompliceerde snijwond bij een immuuncompetentie patient.
Bij invasieve ingrepen moet er in elk geval altijd zo schoon mogelijk gewerkt worden.

  • Schoon werken betekent minimaal:
    - Desinfectie van de huid.
    - Gebruik van steriel instrumentarium.
    - Gebruik van schone niet-steriele handschoenen.
    - Volgen van een standaard procedure, waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.
  • Steriel werken omvat
    - Het gebruik van steriele handschoenen en steriel instrumentarium.
    - Desinfectie van de huid.
    - Creëren en handhaven van een steriel veld.
    - Een standaard procedure wordt gevolgd en wordt niet onderbroken.
    Steriele handschoenen zijn niet nodig als een no touch-techniek op een adequate manier kan worden toegepast.

Tetanusprofylaxe: kan tot 3 weken na verwonding worden toegepast.
Tetanusprofylaxe is geïndiceerd bij:

  • Een traumatische wond als de wond in aanraking is gekomen met straatvuil, aarde of mest.
  • Dierenbeten.
  • Een grotere 2e- of 3e-graads-brandwond waarbij sprake is van contact met grond, straatvuil of mest en waarvoor behandeling nodig is door de huisarts of de SEH.

Indien de vaccinatie >10 jaar geleden is toegediend, is een nieuwe vaccinatie nodig.
Bij voorkeur het DTP-vaccin in plaats van een los tetanusvaccin gezien:
- DTP beschermt ook tegen andere verwekkers.
- DTP voorkomt extra immunisatie vanwege verre reizen.
- Los tetanusvaccin bevat het kwikhoudende thiomersal, DTP-vaccin niet.

Tetanusimmunoglobuline is nodig bij mensen die nooit gevaccineerd zijn, of immuungecompromiteerd zijn. Daarnaast moet dan volledige tetanusvaccinatie plaatsvinden of aanvulling van de ontbrekende vaccinaties.

Risico op infectie: zowel patiëntgebonden factoren als een bepaald type ingreep kunnen het risico op infectie verhogen.
Voorbeelden van patiëntgebonden factoren zijn:

  • Een hoge leeftijd.
  • Comorbiditeit (zoals diabetes mellitus).
  • Het gebruik van immunosuppressiva.

Voorbeelden van factoren die samenhangen met de ingreep zijn:

  • De grootte en diepte van de wond
  • Lokalisatie van de wond (oor, neus of onderste extremiteit)
  • Excisie van een huidmaligniteit (basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom).

Andere factoren die de wondgenezing kunnen beïnvloeden zijn:
- Perifeer arterieel vaatlijden.
- Neuropathie.
- Gebruik van anticoagulantia.

Behandeling:

  • Lokale behandeling: eerste instantie wondtoilet.
    - Week de korsten los.
    - Spoel de wond met lauwwarm kraanwater.
    - Verwijder debris.
    Ontsmettingsmiddelen voor reinigen van de wonden wordt ontraden gezien er geen goed onderbouwende literatuur aanwezig is. Tevens zijn er wel aanwijzingen dat ontsmettingsmiddelen de wondgenezing kunnen verstoren.

    Bij traumatische wondinfectie zonder tekenen van cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een wondtoilet, tenzij de patiënt een verhoogd risico heeft op een gecompliceerd beloop door een verminderde afweer:
    - Onbehandelde hiv-infectie.
    - Transplantatie (orgaan, stamcel, beenmerg) in het verleden.
    - (Hematologische) maligniteit.
    - Asplenie.
    - Multipele sclerose.
    - Medicatie: immunosuppressiva en cytostatica (cytostatica soms tot een jaar na gebruik).
    - Endocarditis.
    - Infectie van een gewrichtsprothese.
  • Antibiotica: Flucloxacilline 500mg 4x per dag, gedurende 10 dagen (meeste gevallen worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus).
  • Dagelijks verbandwissel en controle van de wond. Bij iedereen wisseling van het verband moet de wond worden uitgespoeld met lauwwarm kraanwater.

Contact wanneer:

  • De infectie zich uitbreidt.
  • Er algemene ziekteverschijnselen zijn.
  • Er na twee dagen onvoldoende verbetering of genezing is.

Endocarditisprofylaxe is alleen geïndiceerd bij hoogrisicopatiënten die hoogrisico-ingrepen ondergaan.
Er is een hoog risico op endocarditis wanneer in het hart een endotheelbeschadiging kan ontstaan vanwege plaatselijke hoge stroomsnelheden van het bloed of de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal.

Hoogrisico-patienten bij wie endocarditisprofylaxe is geïndiceerd, zijn patiënten:

  • Met een donor- of kunstklep.
  • Die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt.
  • Met bepaalde aangeboren afwijkingen:
    - ASD, VSD, open ductus die een operatie/catheterinterventie met prothesemateriaal zes maanden of korter geleden hebben ondergaan.
    - Cyanotische aangeboren hartafwijkingen (zoals shunt of banding bij pulmonalisatrsie, Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) die niet of gedeeltelijk behandeld zijn.
    - Restshunt zoals rest-VSD, rest-ductus na operatie of catheterinterventie waarbij endothelialisatie mogelijk belemmerd wordt.

Bij hoog risicopatiënten is endocarditisprofylaxe alleen aangewezen bij de volgende hoog risico-ingrepen in de eerste lijn:

  • Ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel; zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel.
  • Ingrepen in de mondholte;
    - Tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd.
    - Wortelkanaalbehandelingen waarbij het instrumentarium door het foramen apicale gaat.
    - Extracties of verwijdering van wortelresten.
    Overige operatieve ingrepen in de mond (kaakchirurgie inclusief abcesincisie, parodontose chirurgie, operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief bitankers voor orthodontische behandeling).

Medicamenteuze behandeling: zie doseringen [Tabel 1]
Bij ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel:

  • Flucloxacilline.
  • Clindamycine.

Bij tandheelkundige behandeling:

  • Amoxicilline.
  • Clindamycine.

Tabel 1 Endocarditisprofylaxe

Ingreep Wanneer geven Dosering Bij allergie of < 7 dgn geleden behandeld met penicilline
In geïnfecteerd (huid)weefsel 30-60 min voor ingreep Flucloxacilline
volw.: 2g
kinderen: 50mg/kg lichaamsgewicht, max 1,5g
Clindamycine
volw.: 600mg
kinderen: <10kg: 150mg, 10-30kg: 300mg, 30-70kg: 450mg, >70kg 600mg
Bij tandheelkundige behandeling 30-60 min voor ingreep Amoxicilline
volw.: 2g
kinderen: 50 mg/kg lichaamsgewicht, max 2 g
Clindamycine
volw.: 600mg
kinderen: <10kg: 150mg, 10-30kg: 300mg, 30-70kg: 450mg, >70kg 600mg

Tabel 2 Wondbedekkers bij droge wonden

Wondkleur Wondbedekker Secundair verband
Zwart Droogkompres
Geel Hydrogel of hydrocolloïd (alleen bij oppervlakkige wond) Bij hydrogel: niet-verkledend gaas en een absorberend verband
Bij hydrocolloïd: gaas of absorberend verband
Rood diep Hydrogel met schuimverband Absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel
Rood oppervlakkig Hydrocolloid of schuimverband Bij hydrocolloïd: gaas of absorberend verband
Bij schuimverband: absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel

Tabel 3 Wondbedekkers bij complexe wonden

Wondkleur Wondbedekker Secundair verband
Zwart Alginaat Gaas, absorberend verband of schuimverband
Geel Alginaat of hydrofiber Gaas, absorberend verband of schuimverband
Rood diep Hydrofiber met schuimverband Absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel
Rood oppervlakkig Niet verkledend gaas (paraffine- of siliconengaas) of schuimverband Bij schuimverband: absorberend verband, pleister of hydrofiele zwachtel

Aan bovenstaande kunnen geen rechten worden ontleend.

Bronnen

De bouwstenen in de leerlijn spoedeisende zorg

De leerlijnen

Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych SOLK Pall Preventie Praktijk


Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit Diversiteit
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
SOLK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement


Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Diversiteit