Leerlijn complexe ouderenzorg

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken
Leerlijn complexe ouderenzorg

Leerlijnhouder
dr. Els Licht
huisarts, kaderarts ouderengeneeskunde

Leerlijnmedewerkers
drs. Niek van Asperen
huisarts

Inleiding

Huisartsen krijgen te maken met een toenemend aantal oudere patiënten met steeds meer en complexere problemen. Medische kennis is daarbij belangrijk, alsmede dat de huisarts de patient bijstaat in de keuzes met betrekking tot zijn gezondheid en welbevinden. Aan de hand van de KBA’s worden handvatten gegeven hoe deze zorg vorm te gaan geven.

Definitie

Ouderen met complexe problematiek (in het vervolg: ‘ouderen’ genoemd) hebben problemen op meerdere domeinen van de gezondheid (fysiek, functioneel, psychisch en/of sociaal) die elkaar negatief beïnvloeden. Het NHG Standpunt gaat ervan uit dat 5-8% van de ouderen boven de 65 jaar tot de ouderen met complexe problematiek gerekend kan worden. Dit percentage stijgt met de leeftijd. Het KNMG standpunt stelt dat 14,5% van de mannen en 20,7% van de vrouwen tot de kwetsbare ouderen behoort. De KNMG hanteert de term kwetsbare ouderen, die hier verder niet gebruikt zal worden. In elk geval betreft de groep ouderen waar het in dit thema over gaat slechts een beperkt deel van alle 65 plussers.

Zorg voor Ouderen met complexe problematiek in de Huisartsopleiding

De zorg voor ouderen is gerelateerd aan herstel of behoud van het (zelfstandig) functioneren. De wensen van de patiënt geven hierbij de doorslag. De uitdaging is om deze ouderen te herkennen, een gezamenlijk gedragen behandelplan vast te stellen en andere hulpverleners binnen en buiten de praktijk hierbij te betrekken. Bij deze ouderen is een proactieve houding nodig. Belangrijke aandachtspunten voor de huisarts zijn verder voldoende tijd nemen, betrekken van de oudere bij het stellen van prioriteiten, het hanteren van polyfarmacie, het voorkomen van overbehandeling en alertheid op onderbehandeling. Om deze taken uit te voeren kent de huisarts de processen van veroudering die leiden tot een functionele achteruitgang en heeft hij oog voor de variatie en diversiteit onder ouderen.

Bouwstenen

Deelthema 1: Zorg op individueel niveau

1. Stelt vast of er sprake is van complexe problematiek. Competenties
  • Stelt vast of problemen op meerdere domeinen van de gezondheid (fysiek, functioneel, psychisch en/of sociaal) elkaar negatief beïnvloeden.
  • Onderbouwt dit op basis van een eerste beoordeling van (elementen uit) de SFMPC en maakt ook gebruik van minder objectieve inschattingen als het “niet pluis gevoel.”
  • Realiseert zich dat bij complexe problematiek een proactieve aanpak gewenst is.
  1. Medisch handelen
  2. Communicatie
  3. Kennis en wetenschap
2. Stelt in samenspraak met de patiënt een behandelplan vast. Competenties
  • Stelt bij het vaststellen van het behandelplan de wens van de patiënt centraal: de patiënt kan een ander behandeldoel hebben dan de arts.
  • Stelt het behandelplan vast op basis (van elementen uit) SFMPC en legt de nadruk op behoud, resp. verbeteren van functioneren en zelfredzaamheid. Stelt bij tegenstrijdige of ontbrekende richtlijnen voor de behandeling van aandoeningen samen met de patiënt prioriteiten.
  • Stelt het behandelplan periodiek bij.
  • Houdt in de communicatie met de patiënt rekening met beperkingen van cognitieve en sensorische aard.
  1. Medisch handelen
  2. Communicatie
  3. Professionaliteit
3. Behandelt intercurrente ziekten in samenhang met de bestaande (complexe) problematiek. Competenties
  • Houdt rekening met de invloed die een intercurrente ziekte kan hebben op andere aspecten van de gezondheid en het functioneren (bijvoorbeeld bij hartfalen)
  1. Medisch handelen
  2. Organiseren
  3. Kennis en wetenschap
4. Bespreekt vroegtijdig de keuzes in aanvullende diagnostiek en/of behandeling rekening houdend met persoonlijke wensen en levensverwachting. Competenties
  • Legt behandelwens en eventueel behandelverbod in het HIS vast en brengt dit regelmatig ter sprake.
  • Begeleidt de patiënt in het maken van afgewogen keuzes m.b.t. het ondergaan van nadere diagnostiek en-of behandeling en betrekt hierin de persoonlijke wensen, de prognose van de aandoening(en) en de levensverwachting.
  • Past “advance care planning” toe
  1. Medisch handelen
  2. Communicatie
  3. Maatschappelijk handelen
  4. Kennis en wetenschap
5. Stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere bij de patiënt betrokken hulpverleners. Competenties
  • Overlegt en werkt samen met praktijkondersteuner, fysiotherapeut, apotheker, ergotherapeut en specialist ouderengeneeskunde en kent hun competenties. Dit geldt ook voor op dit moment nog minder bekende zorgverleners, van wie het takenpakket nog niet duidelijk afgebakend is, zoals de casemanager en de rol van de SO in eerste lijn.
  1. Organiseren
  2. Maatschappelijk handelen
  3. Kennis en wetenschap

Deelthema 2: Zorg op praktijkpopulatieniveau

6. Bepaalt periodiek de zorgbehoefte van de ouderen in de praktijk (door screening en/of casefinding) en past het zorgaanbod daar waar mogelijk op aan. Competenties
  • Onderbouwt de keuze voor en de organisatie van screening en/of casefinding zoveel mogelijk op wetenschappelijke inzichten.
  • Richt de praktijk zodanig in, dat signalen van verminderd (cognitief) functioneren worden herkend , genoteerd en besproken met andere praktijkmedewerkers
  • Organiseert de praktijk zodanig dat aanwezigheid van complexe problematiek bij ouderen geïnventariseerd en vastgelegd is.
  • Bepaalt welke rol de praktijk heeft t.o.v. andere zorgverleners in de zorg voor ouderen.
  1. Organiseren
  2. Maatschappelijk handelen
  3. Kennis en wetenschap
  4. Professionaliteit
7. Verbetert en bewaakt de veiligheid van de ouderenzorg in de praktijk, door onder meer periodieke medicatiereviews en valpreventieprogramma’s. Competenties
  • Past criteria voor patiëntveiligheid toe (vanuit inspectie).
  • Houdt bij het voorschrijven van medicatie rekening met de grotere kans op schadelijke effecten van medicatie, betrekt hierin de richtlijn polyfarmacie bij ouderen en gebruikt de Start- en stopcriteria.
  • Besteedt aandacht aan valpreventie, beperkte mobiliteit, verminderde kracht en zintuigelijke beperkingen (bijv. losse kleedjes, gebrekkige verlichting)
  • Beschikt over een actuele sociale kaart m.b.t. zorg voor ouderen.
  1. Samenwerken
  2. Maatschappelijk handelen
  3. Kennis en wetenschap
  4. Professionaliteit

Deelthema 3: Organisatie van de zorg op wijkniveau

8. Bepaalt welk aandeel de huisartsvoorziening heeft in de zorg voor ouderen en stemt dit af met andere verantwoordelijken in deze zorg zoals de Gemeente (WMO) Competenties
  • Is betrokken bij de zorg voor ouderen in de wijk en communiceert dit met relevante partijen.
  • Heeft inzicht in en kennis van wet- en regelgeving en financiering van de zorg voor ouderen.
  • Onderhoudt het contact met de gemeente (WMO) en kan patiënten informeren over “wat waar te halen”.
    1. Samenwerken
    2. Organiseren
    3. Maatschappelijk handelen


Overige leerlijnen

Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych SOLK Pall Preventie Praktijk


Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit Diversiteit
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
SOLK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement


Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Diversiteit