Multidisciplinaire ouderenzorg

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken
Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur

Els Licht
Niek van Asperen

Stage

CZ stage
2e Huisartsstage

KBA

5. Afstemming

Competenties

Samenwerken
Organiseren
Maatschappelijk handelen

Leerplek

Leergesprek
Praktijkleren
Zelfstudie

Relevantie

Bij kwetsbare ouderen zijn vaak meerdere hulpverleners betrokken uit het medisch en welzijnsdomein. De huisarts is regisseur. Betrokkenen spreken af wie de zorg coördineert. Dit kan de POH, wijkverpleegkundige, casemanager of ouderenadviseur zijn, afhankelijk van de problematiek en betrokken hulpverleners. Deze structuur maakt vroegsignalering van problemen mogelijk. Tevens helpt het bij een efficiënte, heldere begeleiding van de kwetsbare oudere. Onderlinge afstemming vindt plaats tijden een GPO. Een specialist ouderengeneeskunde kan hierbij als consulent aanwezig zijn.

Doel

Stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere betrokken hulpverleners.

Subdoelen

  • Weet welke hulpverleners in medische en sociaal domein in de regio werkzaam zijn, wat hun competenties zijn en hoe ze bereikbaar zijn.
  • Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.
  • Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (GPO).

Werkvormen:

Leergroep:

  • MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.

Verpleeghuis:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie

  • Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende dingen: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?
  • Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen?

Huisartsenpraktijk:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie

  • Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Welke hulpverleners worden er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?
  • Ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten.
  • Zoek samen met je opleider een patiënt waarbij de zorgbehoefte recent toegenomen is, identificeer met behulp van de SFMPC methode aan welke zorg er behoefte is en zet dit op.
  • Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO)
  • Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.

Gebruiksaanwijzing:       

In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking dus erg belangrijk. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in Visie huisartsenzorg voor ouderen, samenwerking (pagina 25). Handvatten voor het opzetten van een multidisciplinair overleg zijn te vinden op de site van het Laego, Gestructureerd periodiek overleg in de eerste lijn.

Het consulteren van de specialist ouderengeneeskunde is relatief recent toegevoegd aan de zorg die de huisarts kan bieden in de thuissituatie.

De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen. Er zijn wel minimumeisen waaraan de POH moet voldoen, (eindtermen ouderen op p.15). Hierbij komt dat er ook een verschil is tussen een POH-ouderen en een Praktijkverpleegkundige ouderen. Het is dus goed om bij je eigen praktijk na te gaan welke kunde, kennis en taken de POH heeft.

Andere partijen die betrokken kunnen zijn en van wie het nuttig is te weten wat ze doen en hoe je er contact mee kunt krijgen zijn onder andere:

  • Thuiszorg
  • Fysiotherapie
  • Ergotherapie
  • Psycholoog/(ouderen)psychiatrie
  • Case manager bij dementie
  • Diëtiste
  • Verpleeghuis/dagbesteding
  • Maatschappelijk werk inclusief ouderenadviseur
  • Apotheker

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych SOLK Pall Preventie Praktijk


Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit Interculturaliteit
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
SOLK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement


Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Interculturaliteit