Advance care planning

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer; Vivian Kenter; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	4. Afgewogen keuzes
Competenties	Medisch handelen; Maatschappelijk handelen; Kennis en wetenschap;
Leerplek	Huisartsenpost; Leergesprek; Onderwijsprogramma; Praktijkleren; Themaonderwijs; Zelfstudie;

Inhoud

1 Relevantie
- 1.1 Definitie Advance Care Planning
2 Doel:
- 2.1 Subdoel:
3 Werkvormen:
4 Bronnen:

Relevantie

In de huisartsenzorg komt geregeld de vraag op: welke medische behandelingen wil deze oudere patiënt in de laatste levensfase nog ondergaan? Om die vraag te beantwoorden moeten huisartsen de vooruitzichten, mogelijkheden en wensen bespreekbaar maken. Soms nemen patiënten zelf het initiatief tot een bespreking van die kwesties, maar als dat niet gebeurt, dienen artsen hierin een actieve rol te spelen. Het spreken over wensen rond het levenseinde blijkt zowel voor artsen als patiënten niet gemakkelijk te zijn. Vanwege hun vaak langdurige arts-patiëntrelatie verkeren juist huisartsen in een goede positie om ACP te bespreken. Zij kunnen ook bij de patiënten thuis met hen praten, in een fase waarin het nog niet direct nodig is om beslissingen te nemen. Ten slotte kan de huisarts meer complexe ACP-interventies uitvoeren, die wellicht effectiever zijn dan alleen het invullen van een wilsverklaring.

Definitie Advance Care Planning

Advance care planning stelt wilsbekwame mensen in staat om voor hen belangrijke waarden te benoemen, na te denken over de betekenis en de gevolgen van een eventuele ernstige ziekte, doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige medische behandelingen en zorg, en deze te bespreken met familie en zorgverleners. Advance care planning gaat in op de zorgen van mensen op lichamelijk, psychologisch, sociaal en spiritueel vlak. Advance care planning moedigt mensen aan om een persoonlijke vertegenwoordiger aan te wijzen en om eventuele voorkeuren vast te leggen, en deze indien nodig te herzien. Op deze wijze kan rekening worden gehouden met iemands voorkeuren op het moment dat diegene zelf niet in staat is om beslissingen te nemen.

ACP is een proces waarin een patiënt op vrijwillige basis een of meer keren met de behandelend arts zijn wensen ten aanzien van (levensverlengend) medisch handelen bespreekt. Het resultaat kan de patiënt (laten) vastleggen in een wilsverklaring en/of behandelwensenformulier. De arts neemt deze wensen op in het EPD van de patiënt.

In de nieuwe consensus wordt ACP opgevat als een communicatieproces over de doelen van en de voorkeuren voor toekomstige medische zorg. De definitie maakt duidelijk dat ACP niet alleen in de laatste levensfase, maar ook in eerdere stadia relevant kan zijn. De huisarts kan daarbij een centrale rol vervullen; de LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen geeft een overzicht van geschikte momenten om een gesprek te starten, dat ook gebruikt kan worden als leidraad voor algemene gesprekken over ACP. Geschikte momenten zijn bijvoorbeeld een sterke verandering in de gezondheidstoestand, overplaatsing naar een verpleeghuis of ziekenhuis, of de verwachting dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden.

Doel:

De aios kan advance care planning toepassen

Subdoel:

De aios kan een inschatting van de levensverwachting van de patiënt maken
De aios kan een anticiperend gesprek over de laatste levensfase te voeren.
De aios kan patiënt begeleiden in het maken van keuzes met betrekking tot het ondergaan van nadere diagnostiek en behandeling.

De aios betrekt in deze keuzes zowel de wensen van de patiënt als de prognose en medische mogelijkheden.
De aios registreert de afspraken op een manier die zowel in de eigen huisartsenpraktijk als in de dienst en eventueel bij de hulpdiensten terug te vinden is.

Werkvormen:

Zelfstudie:

Luister de Podcast Advance Care Planning van Huisarts en Wetenschap

Kijk de film "De dappere patiënt" gemaakt door Amsterdamse huisartsen en patienten met als doel het gesprek over het levenseinde makkelijker te maken.

Terugkomdag:

Advance care planning wordt tijdens een van de themadagen in de chronische zorg stage behandeld. Het is aan te raden voor deze themadag de gebruiksaanwijzing op deze pagina door te nemen.

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek:

Neem de KNMG handleiding over levenseinde gesprekken en Toolkit ACP met betrekking levenseinde door.

Verpleeghuis:

Bespreek met je stagebegeleider hoe ACP op jouw stageplek geregeld is. Is er een vast moment om dit te bespreken? Hoe wordt het vastgelegd, wanneer wordt het geëvalueerd?
Bespreek met een patiënt zijn wensen en de mogelijkheden rondom het levenseinde. Doe dit zo mogelijk met je stagebegeleider erbij of neem het op om gericht feedback te kunnen krijgen.
Vraag aan de patiënt na het gesprek of hij eerder dit gesprek met zijn huisarts heeft gehad en wat hij ervan vindt dat dit wel/niet gebeurd is.

Huisartsenpraktijk:

Inventariseer met je opleider/poh ouderenzorg welke patiënten in aanmerking komen voor een levenseinde gesprek (bij wie en wanneer begin je hierover?)

Ga met een van deze patiënten het gesprek aan, je kunt als voorbeeld voor dit gesprek de Toolkit ACP gebruiken, je kan de patiënt de keuze hulp op thuisarts adviseren.
Evalueer na 3 maanden hoe het met de patiënt gaat. Welke zaken die er besproken werden zijn uiteindelijk aan de orde gekomen en waar heeft de patiënt iets aan gehad? Zijn er ook zaken die niet besproken zijn en achteraf gezien wel besproken hadden kunnen worden?

Addendum:

Vaak is een gesprek over ACP niet alleen met de patiënt maar zijn er ook naasten bij wat de dynamiek van het gesprek kan veranderen. Hoe hiermee om te gaan is terug te vinden op de wiki Communiceren met meerdere personen.

Bronnen:

Anticiperende besluitvorming reanimatie bij kwetsbare ouderen, multidisciplinaire richtlijn NHG

Kwetsbare ouderen en advance care planning, Brenda OTT et al.

Internationale definitie advance care planning, Huisarts en Wetenschap

Advance care planning bij kwetsbare ouderen, Huisarts en Wetenschap

Kwetsbare ouderen en advance care planning, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde

Advance care planning bij dementie, Huisarts en Wetenschap

Online programma voor advance care planning, Huisarts en wetenschap

Patiënten informatie en keuzehulp van thuisarts.nl

Goed gesprek over het levenseinde, Leerlijn palliatieve zorg

Hulpmiddel ACP gesprek voor POH, maar heel overzichtelijke adviezen. van huisartsenzorg Drenthe

Toolkit ACP met betrekking tot het levenseinde samenvatting met links en formulieren:

KNMG levenseinde handleiding en patiënten informatie over levenseinde gesprek

Toolkit ACP, PATZ, palliatieve zorg thuis

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer Vivian Kenter Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	4. Afgewogen keuzes
Competenties	Medisch handelen Maatschappelijk handelen Kennis en wetenschap
Leerplek	Huisartsenpost Leergesprek Onderwijsprogramma Praktijkleren Themaonderwijs Zelfstudie