Behandelplan SFMPC: verschil tussen versies

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	2. Behandelplan
Competenties	Medisch handelen; Professionaliteit;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Onderwijsprogramma; Zelfstudie;

Versie van 10 jan 2021 om 19:09

Het Opstellen van een behandelplan volgens de SFMPC methode

(Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief)

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek:

Relevantie

De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-systematiek. Voor de te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek hanteer je volgens FRADIE-model: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.

Doel

De aios kan een behandelplan opstellen naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC-model. (zie KBA1)

Subdoelen

De aios stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op in overleg met: de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici.
De aios gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
De aios zet het zorgbehandelplan in voor de samenhang in de zorg rondom de ouderen en als middel voor regie voering.
De aios realiseert zich dat een behandelplan een dynamisch document is en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.

Gebruiksaanwijzing

Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt, meer informatie hierover is in KBA 1 te vinden. Het is essentieel dat het de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan. (zie samen beslissen met ouderen) Formuleer eerst een hoofddoel samen met de patiënt: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet je op volgorde van urgentie en je formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Genoteerd wordt ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Daarbij adviseert de aios/ huisarts over onderdelen die de huisarts belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als de huisarts twijfelt over de therapietrouw). Hoewel de huisarts het behandelplan opstelt is hij op veel punten niet degene die het uitvoert maar zal hij veel taken kunnen delegeren. Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE-methode: Functioneren inventariseren, Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren, Interventies plannen en uitvoeren, Evalueren.

Onderwijsactiviteiten

De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het chronische zorgblok besproken.

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek:

Verpleeghuis: Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met de stagebegeleider of in de leergroep je behandelplan na. Welke onderdelen zijn er veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt?

Huisartsenpraktijk: Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en met mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met je opleider het behandelplan dat jij samen met de patiënt opgesteld hebt en voer het behandelplan uit.

Leg het individueel zorgplan vast in het dossier. NHG individueel zorgplan Gebruik hier eventueel toolbox interventies bij . Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij.

Hulpmiddelen voor voor het maken voor een individueel zorgplan vind je op:

In de toekomst zullen we steeds meer met digitale zorgplannen gaan werken

Andere hulpmiddelen:

Format voor de probleeminventarisatie
Format voor een individueel zorgplan NHG
NHG-Laegokaart probleeminventarisatie en zorgplan hierin kan je je eigen uitkomsten invullen
voorbeeld voor de POH, maar kan je zelf ook gebruiken
Op de site van zorg voor beter is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.
informatie om de patiënt zich ook te laten voorbereiden
Boek: Protocollaire ouderenzorg , S.van Maurik-Brandon e.a.

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

@@ Regel 31: / Regel 31: @@
 |}
 <big>Het Opstellen van een behandelplan volgens de SFMPC methode</big>
+(Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief)
 === Relevantie ===
-De arts stelt een behandelplan op naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC model.  Het behandelplan heeft als doel om het welzijn, de zelfredzaamheid en het functioneren van de patiënt te behouden of te verbeteren. Hierbij is het belangrijk om met de patiënt overeenstemming te bereiken over welke doelen er nagestreefd gaan worden en hoe dit zal gebeuren.
+De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-systematiek. Voor de te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek hanteer je volgens FRADIE-model: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.
-Complexe ouderenzorg vergt een multidisciplinaire benadering. Bij de uitvoering van het behandelplan zullen vaak meerdere disciplines betrokken zijn. De huisarts is de regisseur en de POH ouderen, casemanager of wijkverpleegkundige coördineert de zorg.
 === Doel ===
-De Aios kan bij patiënten met complexe problematiek een behandelplan opstellen gebaseerd op probleemanalyse volgens het SFMPC model. ([[Probleem orientatie SFMPC|zie probleem oriëntatie]])
+* De aios kan een behandelplan opstellen naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC-model. ([[Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen|zie KBA1]])
+Subdoelen
+* De aios stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op in overleg met: de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici.
+* De aios gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
+* De aios zet het zorgbehandelplan in voor de samenhang in de zorg rondom de ouderen en als middel voor regie voering.
+* De aios realiseert zich dat een behandelplan een dynamisch document is en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.
-==== Subdoelen ====
+== Gebruiksaanwijzing ==
-* De aios stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op.
+Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt, meer informatie hierover is in [[Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen|KBA 1]] te vinden. Het is essentieel dat het de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan. (zie samen beslissen met ouderen) Formuleer eerst een hoofddoel samen met de patiënt: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet je op volgorde van urgentie en je formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Genoteerd wordt ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Daarbij adviseert de aios/ huisarts over onderdelen die de huisarts belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als de huisarts twijfelt over de therapietrouw). Hoewel de huisarts het behandelplan opstelt is hij op veel punten niet degene die het uitvoert maar zal hij veel taken kunnen delegeren. Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE-methode: '''F'''unctioneren inventariseren, '''R'''isico’s inschatten, '''A'''fstemmen met de patiënt, '''D'''oelen formuleren, '''I'''nterventies plannen en uitvoeren, '''E'''valueren.
-* De aios gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
-* De aios realiseert zich dat een behandelplan een dynamisch document en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.
-== Werkvormen ==
+== Onderwijsactiviteiten ==
 De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het chronische zorgblok besproken.
 ==== Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek: ====
-===== Verpleeghuis: =====
+===== Verpleeghuis: Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met de stagebegeleider of in de leergroep je behandelplan na. Welke onderdelen zijn er veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt? =====
-* Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan.
+Huisartsenpraktijk: Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en met mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met je opleider het behandelplan dat jij samen met de patiënt opgesteld hebt en voer het behandelplan uit.
-* Ga met de patiënt en eventueel familie in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan.
-* Bespreek met de stagebegeleider of in de leergroep je behandelplan na. Welke onderdelen zijn er veranderd naar aanleiding van   je gesprek met de patiënt?
-===== Huisartsenpraktijk: =====
-* Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan.
-* Ga met de patiënt en eventueel familie in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan.
-* Bespreek met je opleider het behandelplan dat jij samen met de patiënt opgesteld hebt en voer het behandelplan uit.
-* Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij.
-== Gebruiksaanwijzing ==
-Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt, meer informatie hierover is in [[Probleem orientatie SFMPC|KBA 1]] te vinden. Het is essentieel dat het de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan. Daarbij adviseert de huisarts over onderdelen die de huisarts belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als de huisarts twijfelt over de therapietrouw).  Meer hierover is te vinden bij de leerlijn [[Leerlijn APC|APC gedeelde besluitvorming]]. Hoewel de huisarts het behandelplan opstelt is hij op veel punten niet degene die het uitvoert maar zal hij veel taken kunnen delegeren.
-Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE methode: '''F'''unctioneren inventariseren, '''R'''isico’s inschatten, '''A'''fstemmen met de patiënt, '''D'''oelen formuleren, '''I'''nterventies plannen en uitvoeren, '''E'''valueren.
-Uitleg en een voorbeeld kun je hier vinden: [http://zel.dev-tmo.nl/wp-content/uploads/2014/07/Probleeminventarisatie-zorgbehandelplan-en-fradie.pdf FRADIE], [https://www.hzd.nu/ouderenzorg/8-interventies/$11100/$11101 Toolbox interventies]
+Leg het individueel zorgplan vast in het dossier. [https://referentiemodel.nhg.org/node/7/publieksversie/published NHG individueel zorgplan] Gebruik hier eventueel [https://www.hzd.nu/ouderenzorg/8-interventies/$11100/$11101 toolbox interventies] bij . Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij.
-Je eigen uitkomsten kan je in het volgende schema invullen: [http://107.6.178.90/~schreefs/laego.nl/wp-content/uploads/2018/04/Zorgbehandelplan-format.pdf NHG Laego kaart]
+Hulpmiddelen voor voor het maken voor een individueel zorgplan vind je op:
+* [https://www.zorgvoorbeter.nl/persoonsgerichte-zorg/individueel-zorgplan Zorgvoorbeter, individueel zorgplan]
+* [http://www.platformouderenzorg.nl/bestanden/ucare_toolkit.beveiligd.pdf Platform ouderen, ucare toolkit]
+* [https://effectieveouderenzorg.nl/zorgmodellen/zorgbehandelplan/ Toolkit effectieve ouderenzorg]
+In de toekomst zullen we steeds meer met digitale [https://www.online-zorgplan.nl/functionaliteiten zorgplannen] gaan werken
-op de site van [https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgpleefplan/voorbeeld-individueel-zorgplan#Algemene-zorgplannen zorg voor beter] is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.
+Andere hulpmiddelen:
+* Format voor de [https://w.nhg.org/downloads/bijlage-27-format-probleeminventarisatie probleeminventarisatie]
+* Format voor een [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standaard/download/individueel_zorgplan.pdf individueel zorgplan] NHG
+* [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_nhg_leago_kaart_nov09_0.pdf NHG-Laegokaart] probleeminventarisatie en zorgplan hierin kan je je eigen uitkomsten invullen
+* [https://zel.nl/wp-content/uploads/2014/07/Probleeminventarisatie-zorgbehandelplan-en-fradie.pdf voorbeeld voor de POH], maar kan je zelf ook gebruiken
+* Op de site van [https://www.zorgvoorbeter.nl/ zorg voor beter] is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.
+* [https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgvoorbeter/media/documents/thema/persoonsgerichte-zorg/gesprekshandleiding-samen-beslissen-patienten.pdf informatie om de patiënt zich ook te laten voorbereiden]
+* Boek: Protocollaire ouderenzorg , S.van Maurik-Brandon e.a.
 {{Footer - Leerlijn complexe ouderenzorg}}

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	2. Behandelplan
Competenties	Medisch handelen Professionaliteit
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Onderwijsprogramma Zelfstudie