Multidisciplinaire ouderenzorg: verschil tussen versies

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken; Organiseren; Maatschappelijk handelen;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Zelfstudie;

Versie van 22 jan 2021 om 15:26

Relevantie

Voor een goede kwaliteit van leven voor ouderen zijn aspecten van ziekte en zorg belangrijk, maar nemen welzijn, wonen en sociale contacten een minstens zo grote plaats in. Om samenhangende zorg te bieden en wordt er vrijwel overal een model gekozen waarin de ouderen en diens familie/ mantelzorgers centraal staan. Daarnaast zijn vele andere hulpverleners betrokken, niet alleen zorgprofessionals. Tenslotte is de zorg niet het unieke domein van alleen de professionals maar meer dan ooit is er samenwerking nodig met de informele zorg en welzijn/vrijwilligers.

Kwetsbare mensen zijn in hun thuissituatie vaak sterk afhankelijk van hun mantelzorgers, die hierbij overbelasting kunnen ervaren. Ook kan de huisarts als hoofdbehandelaar in de thuissituatie behoefte hebben aan collegiale ondersteuning en/of medebehandeling van de specialist ouderenzorg.

Doel

De aios stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere bij de patiënt betrokken hulpverleners.

Subdoelen

- Overlegt en werkt samen met praktijkondersteuner, fysiotherapeut, apotheker, ergotherapeut en specialist ouderen geneeskunde, case- manager

- En kent hun competenties

- Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.

- Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (MDO/GPO).

Werkvormen:

Leergroep:

MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.

Verpleeghuis:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie, meekijkconsult

a. Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende zaken: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?

Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen met in de huisartsenpraktijk?

Huisartsenpraktijk:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie

a. Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Is er in de praktijk een POH-ouderenzorg aanwezig? Doet de praktijk mee aan de keten ouderenzorg?

b. Welke hulpverleners zijn er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is dit protocollair vastgelegd in de praktijk? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg, met wie en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?

c. Stap op de fiets en doe een rondje door de wijk: ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten. filmpje over buurtteams in Amsterdam oost, Dynamo.

d. Download het schema over ondersteuning in jouw wijk, en vul hem voor de praktijk in – misschien heten sommige hulpverleners in jouw wijk anders?

e. Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO) of MDO. Handvatten zijn te vinden via de Laego waarop ook digitale overlegstructuren.

Gebruiksaanwijzing:

a. In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking erg belangrijk. Filmpje Multidisciplinair overleg thuiszorg. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in Visie huisartsenzorg voor ouderen, samenwerking (pagina 25) en in Zorg voor beter, samenwerken in de wijk.

b informatie over Ketenzorg

c. Handvatten voor een GPO/MDO vind je bij de Laego. Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.

d. Virtueel MDO, welk systeem wordt in jullie regio gebruikt?

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

@@ Regel 31: / Regel 31: @@
 |}
 === Relevantie ===
-Bij kwetsbare ouderen zijn vaak meerdere hulpverleners betrokken uit het medisch en welzijnsdomein. De huisarts is regisseur. Betrokkenen spreken af wie de zorg coördineert. Dit kan de POH, wijkverpleegkundige, casemanager of ouderenadviseur zijn, afhankelijk van de problematiek en betrokken hulpverleners. Deze structuur maakt vroegsignalering van problemen mogelijk. Tevens helpt het bij een efficiënte, heldere begeleiding van de kwetsbare oudere. Onderlinge afstemming vindt plaats tijden een GPO. Een specialist ouderengeneeskunde kan hierbij als consulent aanwezig zijn.
+Voor een goede kwaliteit van leven voor ouderen zijn aspecten van ziekte en zorg belangrijk, maar nemen welzijn, wonen en sociale contacten een minstens zo grote plaats in. Om samenhangende zorg te bieden en wordt er vrijwel overal een model gekozen waarin de ouderen en diens familie/ mantelzorgers centraal staan. Daarnaast zijn vele andere hulpverleners betrokken, niet alleen zorgprofessionals. Tenslotte is de zorg niet het unieke domein van alleen de professionals maar meer dan ooit is er [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nieuwsbericht_nr_02_zorg_voor_kwetsbare_ouderen_25032019.pdf samenwerking] nodig met de informele zorg en welzijn/vrijwilligers.
+Kwetsbare mensen zijn in hun thuissituatie vaak sterk afhankelijk van hun mantelzorgers, die hierbij overbelasting kunnen ervaren. Ook kan de huisarts als hoofdbehandelaar in de thuissituatie behoefte hebben aan collegiale ondersteuning en/of medebehandeling van de specialist ouderenzorg.
 === Doel ===
-Stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere betrokken hulpverleners.
+De aios stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere bij de patiënt betrokken hulpverleners.
 ==== Subdoelen ====
-* Weet welke hulpverleners in medische en sociaal domein in de regio werkzaam zijn, wat hun competenties zijn en hoe ze bereikbaar zijn.
+- Overlegt en werkt samen met praktijkondersteuner, fysiotherapeut, apotheker, ergotherapeut en specialist ouderen geneeskunde, case- manager
-* Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.
-* Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (GPO).
+- En kent hun competenties
+- Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.
+- Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (MDO/GPO).
 === Werkvormen: ===
-==== Leergroep: ====
+==== '''Leergroep:''' ====
 * MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.
-==== Verpleeghuis: ====
+==== '''Verpleeghuis:''' ====
+Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie, meekijkconsult
+a. Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende zaken: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?
+Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen met in de huisartsenpraktijk?
+==== '''Huisartsenpraktijk:''' ====
 Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie
-* Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende dingen: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?
-* Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen?
-==== Huisartsenpraktijk: ====
+'''a.''' Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Is er in de praktijk een POH-ouderenzorg aanwezig? Doet de praktijk mee aan de keten ouderenzorg?
-Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie
-* Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Welke hulpverleners worden er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?
+'''b.''' Welke hulpverleners zijn er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is dit protocollair vastgelegd in de praktijk? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg, met wie en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?
-* Ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten.
-* Zoek samen met je opleider een patiënt waarbij de zorgbehoefte recent toegenomen is, identificeer met behulp van de SFMPC methode aan welke zorg er behoefte is en zet dit op.
+'''c.''' Stap op de fiets en doe een rondje door de wijk: ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten. filmpje over buurtteams in Amsterdam oost, [https://www.youtube.com/watch?v=GtfotAVnhr8 Dynamo.]
-* Organiseer een gestructureerd periodiek overleg ([http://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/ GPO])
-* Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.
+'''d.''' Download het schema over [https://www.beteroud.nl/docs/beteroud/themas/lokaal-samenwerken/invuldocument-wie-is-wie.pdf?_ga=2.138014384.1245752783.1606741185-1951759137.1601988163 ondersteuning in jouw wijk], en vul hem voor de praktijk in – misschien heten sommige hulpverleners in jouw wijk anders?
+'''e.''' Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO) of MDO. Handvatten zijn te vinden via de [https://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/mdo-gpo/ Laego] waarop ook [https://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/digitale-overlegstructuren/ digitale overlegstructuren.]
-=== Gebruiksaanwijzing:        ===
+=== Gebruiksaanwijzing:       ===
-In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking dus erg belangrijk. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/visie_huisartsen_voor_ouderen_2017_web_0.pdf Visie huisartsenzorg voor ouderen], samenwerking (pagina 25). Handvatten voor het opzetten van een multidisciplinair overleg zijn te vinden op de site van het Laego, [http://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/ Gestructureerd periodiek overleg] in de eerste lijn.
+'''a.''' In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking erg belangrijk. Filmpje [https://www.bing.com/videos/search?q=SAMENEWERKEN+HUISARTS+SPECIALIST+OUDEREN&&view=detail&mid=BEB55F8CB7CAD0F603E2BEB55F8CB7CAD0F603E2&&FORM=VRDGAR Multidisciplinair overleg thuiszorg.] De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/visie_huisartsen_voor_ouderen_2017_web_0.pdf Visie huisartsenzorg voor ouderen], samenwerking (pagina 25) en in Zorg voor beter, [https://www.zorgvoorbeter.nl/samenwerken-in-de-wijk/wat-is-het samenwerken in de wijk.]
-Het consulteren van de [http://107.6.178.90/~schreefs/laego.nl/wp-content/uploads/2018/04/Annet-Wind-et-al-Een-kansrijk-duo-TvO-2012.pdf specialist ouderengeneeskunde] is relatief recent toegevoegd aan de zorg die de huisarts kan bieden in de thuissituatie.
+'''b''' informatie over [https://www.ketenzorgwf.nl/wp-content/uploads/sites/3/2020/04/Zorgprogramma-Kwetsbare-Ouderen1.pdf Ketenzorg]
-De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen. Er zijn wel [https://www.lhv.nl/service/praktijkondersteuner-competentieprofiel-en-eindtermen-poh-s minimumeisen] waaraan de POH moet voldoen, (eindtermen ouderen op p.15). Hierbij komt dat er ook een verschil is tussen een POH-ouderen en een [http://praktijkverpleegkundigen-praktijkondersteuners.nl/Beroepsdeelprofiel-Praktijkverpleegkundige-ouderenzorg Praktijkverpleegkundige ouderen]. Het is dus goed om bij je eigen praktijk na te gaan welke kunde, kennis en taken de POH heeft.
+'''c.''' Handvatten voor een GPO/MDO vind je bij de [https://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/mdo-gpo/ Laego]. Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.
-Andere partijen die betrokken kunnen zijn en van wie het nuttig is te weten wat ze doen en hoe je er contact mee kunt krijgen zijn onder andere:
+'''d.''' [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/de_virtuele_overlegtafel_voor_multidisciplinaire_samenwerking_web.pdf Virtueel MDO], welk systeem wordt in jullie regio gebruikt?
-* Thuiszorg
-* Fysiotherapie
-* Ergotherapie
-* Psycholoog/(ouderen)psychiatrie
-* Case manager bij dementie
-* Diëtiste
-* Verpleeghuis/dagbesteding
-* Maatschappelijk werk inclusief ouderenadviseur
-* Apotheker
 {{Footer - Leerlijn complexe ouderenzorg}}

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Zelfstudie