Hao-internationaal, een groep opleiders van VUmc, heeft eind maart 2017 voor de tweede keer Cuba bezocht. Ons bezoek had twee doelen: ten eerste om contacten te leggen voor stages voor aios huisartsgeneeskunde en wetenschappelijke stages voor medisch studenten op Cuba; ten tweede om te onderzoeken of huisartsopleiders op Cuba met ons zouden willen samenwerken. Wij denken dat er wederzijds veel van elkaar te leren valt, zoals over opleiden en preventie. In maart 2016 waren we er voor het eerst geweest en hadden toen vooral het officiële programma voor buitenlandse artsen voorgeschoteld gekregen, naast enkele informele contacten met (huis)artsen en huisartsopleiders. We wilden met dit bezoek verder komen dan het officiële verhaal en echt contact hebben met Cubaanse huisartsopleiders.

De groep van Hao-internationaal bestond dit keer uit acht personen. Monique van den Ende, Ingrid van Westing, Karin Verschoor, Folkert Hoekstra en Carine den Boer waren ook al betrokken bij eerdere projecten. Sinds 2016 werd de groep versterkt door Markus Kruyswijk en Mark Koster en in 2017 was Stella Zonneveld ook van de partij. Mark en Stella spreken vloeiend Spaans, Markus en Karin kunnen zich ook goed redden en de rest van de groep kan het Cubaanse Spaans gelukkig steeds beter verstaan. We werden de hele week bijgestaan door de Cubaanse huisarts Niurka die heel goed Engels spreekt en van onschatbare waarde was voor ons werkbezoek. Haar warme hartelijkheid en begrip voor onze goede bedoelingen maakten het bezoek zeer geslaagd.

Workshop

Het werkbezoek begon op maandagochtend met een workshop met Cubaanse huisartsen, grotendeels werkzaam als docent in de huisartsopleiding en basisopleiding. Het was onvermijdelijk dat we voor deze workshop moesten betalen, onderwijs is immers een exportproduct van Cuba waar aan verdiend moet worden. Hoewel we dat wel een discussiepunt vinden, wij betalen namelijk ook al zelf onze reis- en verblijfskosten, hadden we besloten hier geen breekpunt van te maken.

Tijdens deze workshop ontstonden er levendige discussies die ons veel inzicht gaven in de Cubaanse huisartsgeneeskunde. Ons sterk verbeterde Spaans maakte het volgen van dit alles veel gemakkelijker dan het jaar ervoor.

De opvallendste discussiepunten waren:

    • Preventie: de Cubaanse huisartsen waren van mening dat dit in Nederland nooit goed kan gaan, bij ons is de verantwoordelijkheid te veel versnipperd over verschillende instanties die amper samen werken op dit gebied. Zij vonden dat preventie niet op te splitsen is en dat het beter is dat de huisarts daar verantwoordelijk voor is.
    • De grootte van een normpraktijk en tien minuten consulten: er ontstond zeer hartelijk gelach toen wij vertelden dat onze consulten officieel 10 minuten duren. In hun ogen is het onmogelijk om in tien minuten een patiënt goed te helpen. De Cubaanse praktijken hebben tussen de 1000 en 1200 patiënten en de huisarts doet zo’n twintig consulten per dag.
    • Aios: in Cuba duurt de huisartsopleiding twee jaar en de aios werkt alleen in de praktijk, hij kan de opleider bellen met vragen en er is een wekelijkse terugkomdag of -middag. De aios voelen zich door de basisopleiding goed voorbereid op het werk als huisarts en voelen zich niet onzeker als ze alleen moeten beginnen. Iedere praktijk heeft een verpleegkundige als vast baken, de huisartsen wisselen wel wat vaker. Want na de huisartsopleiding, die alle artsen in Cuba moeten doen, kun je nog doorgaan voor specialist of je kunt uitgezonden worden.
    • Wij gaven een presentatie over de huisartsopleiding die de Cubaanse huisartsen interessant vonden. Met name was er interesse voor de KBA over SOLK, zij vonden SOLK ook lastig te behandelen.
    • Kosten van de gezondheidszorg: Cuba en Nederland besteden beide ongeveer 12% van het BNP aan gezondheidszorg, maar dat is in Cuba natuurlijk een fractie van wat het in Nederland is. Ondanks de armoede boeken ze hele mooie resultaten op populatieniveau.

Dinsdag gingen we op bezoek bij een policlinico waar we vorig jaar ook geweest waren.Vorig jaar hadden we daar een presentatie voor buitenlandse artsen gekregen over de Cubaanse gezondheidszorg, maar gelukkig hadden ze goed begrepen dat we nu graag wat meer inzicht wilden krijgen in de werkwijze van Cubaanse huisartsen.

We kregen eerst een korte rondleiding in de polikliniek. Opvallend was dat we in een kamer voor acupunctuur een man zagen die werd behandeld voor stoppen met roken. Hij moest op een C02meter blazen die helemaal rood uit sloeg. Dit zou hem dan moeten motiveren om te stoppen met roken. Overal hingen voorlichtingsfolders over diabetes, hypertensie, soa’s, zwangerschap en borstvoeding en tandverzorging. Full color en heel duidelijk. Ook wel wat angstaanjagende boodschappen erbij, zoals dat je van diabetes dood kan gaan. In Cuba neemt de prevalentie van DM snel toe, nu 8%, door eenzijdige voeding en te weinig beweging.

Vervolgens splitsten we op in twee groepen en bezochten twee consultorio’s, Cubaanse huisartsenpraktijken. We spraken met de huisarts en de verpleegkundige, bijgestaan door een verpleegkundige die twaalf praktijken onder haar hoede heeft om te controleren of alles daar goed gaat.De praktijken zijn midden in de wijk waar de patiënten wonen. De huisarts en de verpleegkundige wonen bij de praktijk. Ook de gepensioneerde verpleegkundige mocht er nog blijven wonen en kon zo nog een oogje in het zeil houden.

Je komt binnen in de wachtkamer met een bureau voor de verpleegkundige. Zij zoekt alvast het dossier op, meet de bloeddruk en bekijkt de familiegegevens. De dossiers staan op straatnaam en huisnummer, er is geen vrije artsenkeuze, iedereen is patiënt.

Jaarlijks wordt ieder gezin thuis bezocht, zo nodig vaker. Als er problemen zijn komen ze soms met een heel team, zoals geriater, kinderarts of psycholoog, bij de patiënt thuis.

Er zijn veel preventieve programma’s. Een mooi voorbeeld hiervan is preventie van zikabij zwangeren door voorlichting, huisbezoeken en allerlei preventieve maatregelen. Cuba is trots op de tot nu toe lage besmettingsgraad met het zikavirus.

Er wordt gescreend op borstkanker, baarmoederhalskanker en alle mannen boven de 50 krijgen jaarlijks een psa-test. De huisartspraktijken zijn nog niet geautomatiseerd, dus alle oproepen voor preventie staan netjes in bakjes gerangschikt per jaar wie er opgeroepen moet worden.De patiënt neemt zelf de brief van de specialist mee naar de huisarts voor in het dossier.Er zijn aparte dossiers op familieniveau met gegevens over alle familieleden, opleidingsniveau, school en werk, in welke categorie de patiënt valt(1 t/m 4, 1 gezond, 4 ernstig beperkt).

De cijfers van de consultorio’s worden aangeleverd aan de policlinico en ze krijgen deze dan verwekt terug. Ieder jaar maakt de praktijk een werkplan dat gedetailleerd is uitgewerkt; wie doet wat, wie is verantwoordelijk. De werkplannen worden ook met de patiënten besproken, evenals de resultaten.

De woensdagochtend begon met een bezoek aan professor Gharbei om over stages voor aios en studenten te praten. Hij heeft Engels gestudeerd in Londenen is gepromoveerd op onderwijs. Hij is in Cuba verantwoordelijk voor de internationale contacten. Hij was heel goed op de hoogte van alles wat rond Cuba in Nederland speelt en had een aantal artikelen uit medisch contact van vorig jaar in zijn mapje. Aios zijn welkom voor een stage van vier weken, waarbij de nadruk zal liggen op public health, in combinatie met het bezoeken van terugkomdagen en contact met Cubaanseaios.Ook wetenschappelijke stages voor studenten zijn in principe mogelijk, maar financiën hiervoor kunnen een probleem zijn gezien de lange duur van deze stage van 24 weken.Aios en studenten moeten namelijk een bedrag van 150 euro per week betalen aan Cuba.

Woensdagmiddag gingen we op bezoek bij een policlinico en een consultorio op het platteland.Er hoordenvijftien consultorio’s bij deze policlinico waarvan vier met een aios. In Havanna is dat soms veel meer in verhouding.We kregen uitleg van een huisarts en een onderwijscoördinatrice.Toen ze onze vragen niet echt beantwoorden kregen ze van Niurka, onze vaste begeleidster, te horen dat ze dat wel moesten doen. De aios in deze regio gaan een of twee middagen per week naar het groepsonderwijs, een collega neemt dan waar.

Donderdag was een spannende dag. Na alle bezoeken en gesprekken van de voorgaande dagen gingen we nu naar de medische faculteit om over het uitwisselen van onderwijs te praten.Twee hele goede aios, docenten van de basisopleiding en van de huisartsopleiding gingen met ons in gesprek. Na de onvermijdelijke PowerPoint presentatie begonnen we het gesprek.

De Cubanen vertelden ons dat ze zich goed internationaal oriënteren. Er zijn contacten met Canada, Duitsland en andere landen. Het Cubaanse systeem is een van de beste ter wereld. Hun systeem past bij hun bevolking, ons systeem bij ons. Zij vinden hun onderwijs aan aios up-to-date en hebben niet het gevoel dat wij hen veel kunnen leren. De aios zijn heel tevreden over de opleiding. Aios in Cuba voelen zich goed opgeleid en hebben zelfvertrouwen. Ze vinden zich goed opgeleid voor arts-patiëntcommunicatie: privacy, beroepsgeheim en patiënten niet onderbreken.We hebben onder andere het thema fouten maken besproken, en hierop konden alle aanwezige huisartsen goed reflecteren.

De Cubanen zeggen dus erg tevreden te zijn met hun systeem, er lijkt geen behoefte aan verandering. Ze doen hier veel meer in de groep en veel minder individueel dan bij ons, dat past ook bij hun opvattingen over de rol van de community en een ander gevoel voor privacy. Ze zijn niet echt geïnteresseerd in ons onderwijssysteem en zijn gewend dat mensen komen om dingen van hen te leren. Vraag blijft natuurlijk of dit de mening van de meeste Cubaanse huisartsen en opleiders is of dat dit de officieel uitgedragen boodschap is. Cuba staat op de lijst van niet veilige landen en je kunt daar niet te kritisch zijn want dat kan zich tegen je keren.

Wij als Nederlandse huisartsopleiders hebben meer behoefte aan uitwisseling, wij denken van hen te kunnen leren. Hoe komt het dat aios daar al na de basisopleiding zelfstandig een huisartsenpraktijk kunnen runnen? Zouden we in Nederland ook al meer huisartsgeneeskunde in de basisopleiding kunnen opnemen? Wat kunnen wij van hen leren met betrekking tot preventie, wijkgericht werken en praktijkverkleining?

En zouden we, als we vaker zijn geweest en ze ons meer vertrouwen, en als wij beter Spaans spreken, toch niet nog meer samen met hen kunnen bereiken?

De komende maanden zal onze groep zich verder over deze vragen gaan buigen en in overleg met de Cubaanse artsen besluiten of we dit project voortzetten of niet.

Het was voor alle opleiders weer een heel plezierige en verrijkende ervaring. Het is heel mooi om te zien hoe in een arm land als Cuba de huisartsgeneeskunde zo’n belangrijke rol speelt in de gezondheidszorg en tot zulke goede gezondheidsresultaten leidt. Daarnaast spelen Cubaanse artsen en verpleegkundigen een belangrijke rol in de wereld als er problemen zijn, bijvoorbeeld bij de Ebola crisis in Afrika, en Cuba leidt veel buitenlandse artsen en verpleegkundigen op. Ze kunnen daar terecht trots op zijn. Wij hebben weer een spiegel voorgehouden gekregen en kunnen daar zelf weer mee verder in ons dagelijks werk en in het opleiden. Zo ben ik zelf meer voorstander geworden van preventie op wijkniveau en ja, die tien minuten consulten moeten we inderdaad zo snel mogelijk proberen af te schaffen, lang leve verdere praktijkverkleining.