De beschrijving van de werkzaamheden van de huisarts in thema’s en beroepsactiviteiten is bedoeld om het opleiden te verbeteren. De opleider zal als huisarts zijn werkzaamheden zonder meer herkennen in de thema’s, terwijl hij als opleider geholpen wordt door de structurering. De volgende onderwerpen worden besproken:

  • Wat leveren thema’s op voor de opleiding?
  • Wat zijn kenmerkende beroepsactiviteiten (KBA’s)?
  • De plaats van competenties in de thema’s
  • Van basis naar complexiteit
  • Beschrijving van de verschillende thema’s

Wat zijn thema’s en wat levert het op?

Thema’s beschrijven werkgebieden. Zij gaan over de huidige en toekomstige praktijk en de scholing daarin. Scholing die aansluit bij de praktijk motiveert de aios en de opleider.

Beschrijving in thema’s helpt de betrokkenen bij de opleiding om overzicht te houden over de vereisten en wat daarvan wel en niet aan bod is gekomen tijdens het opleiden. De aios kan dan gericht bijsturen in overleg met de opleider en docent.  Door bijvoorbeeld binnen het werkgebied van de opleider de expertise bij anderen te zoeken of door dit bij zijn keuze voor een nieuwe opleider in het derde jaar te betrekken.

Beschrijving in thema’s maakt het ook mogelijk om keuzes te maken, tenslotte is niet alles te behandelen in de drie jaar durende huisartsopleiding.

Het vakgebied van de huisarts is in de volgende thema’s te beschrijven:

  • Korte episode zorg
  • Spoedeisende zorg
  • Chronische zorg
  • Zorg voor ouderen met complexe problematiek
  • Zorg voor het kind
  • Zorg voor patiënten met psychische klachten en aandoeningen
  • Zorg voor patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
  • Palliatieve en terminale zorg
  • Preventie
  • Praktijkmanagement

De afzonderlijke thema’s worden verderop beschreven, maar nu eerst enkele belangrijke onderwijskundige aspecten.

Kenmerkende beroepsactiviteiten

Binnen een thema zijn activiteiten aan te wijzen die herkenbaar en kenmerkend zijn in de dagelijkse praktijk. Zij vormen de essentie voor dat thema: de kenmerkende beroepsactiviteiten (KBA). Ze zijn complex en exemplarisch voor (een onderdeel van) het thema. Ze zijn binnen het onderwijs goed te hanteren, in didactische zin: de aios kan zijn leerbehoefte erop afstemmen en is goed te volgen in zijn ontwikkelingen.

Een nieuwe afkorting, maar waar gaat het om? KBA staat voor kenmerkende beroepsactiviteit. In de Engelse literatuur worden het EPA’s (Entrustable Professional Activities) genoemd en daar zit een essentieel woord in versleuteld: entrustable. Toe te vertrouwen dus. Als een aios een activiteit beheerst, vertrouwt de opleider die activiteit de aios toe. De opleider kan als het ware gerust gaan slapen terwijl de aios aan het werk is.

Een mooi voorbeeld van zo’n beroepsactiviteit is consultvoering. Binnen bijna ieder thema komt dat terug als KBA. Juist omdat het per thema om een andere context gaat worden daarmee ook andere eisen gesteld aan de consultvoering. Zo is het voeren van een consult binnen ‘korte episode zorg’, waar het vaak gaat om hulpvraagverheldering, anders dan tijdens een situatie op de post als iemand benauwd binnenkomt, ‘spoedzorg’. En in de palliatieve fase worden weer andere eisen gesteld. Consultvoering is contextspecifiek; het is dan ook goed consultvoering in relatie met een thema te zien.

Binnen de kenmerkende beroepsactiviteiten: competenties

De zeven competentiegebieden van de huisarts

Het begrip competenties komt uit het bedrijfsleven, dat behoefte had aan een betere aansluiting van de aankomende medewerker bij de echte praktijk. Er ligt oorspronkelijk een economisch belang aan ten grondslag. Inmiddels heef bijna ieder stukje bedrijfsleven zijn eigen ‘kern’competenties. In de geneeskunde zijn dat de in 1996 beschreven CanMEDS.

Het prettige van denken in competenties is dat het verwachtingen expliciteert. Het helpt bij het stellen van de juiste eisen binnen werkomstandigheden en bij het toetsen en beoordelen van vorderingen of leemtes. Het nadeel is dat het de werkelijkheid te kort doet, die is complexer dan een brokstuk dat uit zijn context is gelicht. Onderwijs vanuit thema’s doet meer recht aan de complexiteit van de dagelijkse huisarts- en opleidingspraktijk.

Van basis naar complexiteit

Arts-patiëntcommunicatie is altijd contextspecifiek. Wat met communicatie bereikt moet worden hangt sterk af van de situatie. In de spoedzorg worden heel andere doelen nagestreefd dan in de palliatieve zorg. De communicatie wordt ook bepaald door de achtergrond van de personen zelf. De sociaaleconomische status en culturele achtergrond bepalen mede de communicatiemogelijkheden. Niets nieuws onder de zon, maar wel belangrijk voor professioneel leren communiceren.

Binnen het onderwijs haalt de aios eerst het ‘rijbewijs’ communicatievaardigheden: kennis en vaardigheden in patiëntgerichte communicatie. Dit gebeurt aan de hand van checklists en videobeoordelingen. Vervolgens wordt de aios zich geleidelijk bewuster van de eisen die de context stelt. Bijv. de afweging tussen het verhelderen van de hulpvraag én de noodzaak om met spoed te interveniëren op de post. De juiste keuzes maken onder druk. Binnen het onderwijs krijgt dit veel aandacht. De aios leert op metaniveau na te denken: hoe pakt mijn communicatie uit in deze situatie en met deze patiënt. Contextspecifiek communiceren zorgt voor flexibiliteit en doelgerichtheid. In de communicatie meekleuren met de context. Niet voor niets ervaren huisartsen zich af en toe een kameleon.

De verschillende thema’s

Een uitgebreide bespreking van de thema’s en KBA’s is te vinden op https://www.huisartsopleiding.nl/opleiding/thema-s-en-kba-s

  1. De korte episode zorg

Hieronder valt het grootste deel van de zorg die in de huisartspraktijk wordt geleverd, namelijk die zorg die in maximaal drie contactmomenten kan worden afgerond. Dit thema staat centraal in het eerste half jaar van de opleiding. De belangrijkste KBA is de consultvoering. Evidence-based medicine, epidemiologie, het pluis/niet-pluisgevoel, afweging van kosten en baten en praktijkinrichting vormen hier de context voor het consult. Op het instituut wordt in deze fase veel onderwijs gegeven in basisconsultvoering, veel voorkomende kleinere kwalen en evidence-based medicine.

  1. De spoedzorg

Tijdens de spoedzorg is er sprake van urgentie, vaak met betrekkelijk weinig voorinformatie en instabiele patiënten. De context kan emotioneel zijn. De werkdruk  stelt eisen aan de communicatie tussen hulpverleners onderling. Op het instituut wordt aandacht besteed aan triage en regievoering. Inhoudelijk worden spoedconsulten en visites per item uitgebreid doorgenomen. Het werken onder druk en onder emotionele omstandigheden vraagt om reflectie daarop. De spoedeisende zorg krijgt gerichte aandacht tijdens de STARtclass in jaar 1 en 2.

  1. De chronische zorg

De huisarts heeft binnen deze zorg een continue behandelrelatie en zal streven naar continuïteit in beleid. In de zorg aan patiënten met diabetes, COPD, hart- en vaatziekten is er sprake van ketenzorg en een hoge mate van protocollering. Maar ook patiënten met andere chronische aandoeningen zal de huisarts steeds meer zien.

Op het instituut wordt aandacht besteed aan de medisch inhoudelijke kanten, maar ook samenwerken, protocollering en organisatie komen aan bod. Disease management omvat veel meer dan het medische deel alleen. De huisarts zal steeds meer de mogelijkheden tot regie bij de patiënt zelf willen benutten.

  1. Zorg voor ouderen met complexe problematiek

Het aantal steeds ouder wordende ouderen met voorheen zeldzamere aandoeningen neemt toe. Daardoor groeit de kans op combinaties van aandoeningen, met vraagstukken als polyfarmacie tot gevolg. Deze zorg verschuift steeds meer van specialist naar huisarts. Het betreft patiënten met zintuig-, cognitieve of chronisch interne stoornissen. De lijst is makkelijk uit te breiden en de politiek ziet heil in substitutie van de tweede naar de eerste lijn uit overwegingen van kosten en patiëntsurveillance. Bijzonder voor de communicatie is dat de patiënt vaak meer over het eigen ziektebeeld en de mogelijke zorg weet dan de huisarts. De aandacht van de huisarts gaat zeker ook uit naar de instandhouding van de vitale kant van het leven van de patiënt. De samenwerking met hulpverlener of mantelzorg wordt belangrijker, en daarmee kennis van wat zij te bieden hebben. De zorg wordt steeds meer samen met gemeente en buurt georganiseerd. Dit vraagt bijzondere vaardigheden in regievoering.

  1. Zorg voor het kind

Het medisch handelen rond kinderen is geen afgeleide van dat van volwassenen. De context is bovendien door de aanwezigheid van ouders of andere verzorgenden ingekleurd. Deze zorg vraagt om een systeembenadering, waarbij aan de communicatie bijzondere eisen worden gesteld. Naast signalering van medische aandoeningen, zal ook signalering in bredere zin van ontwikkelingsproblemen of verzorgingsproblemen steeds vaker de aandacht vragen, in toenemende mate i.s.m. gemeente, buurt en school.

  1. De zorg voor patiënten met psychosociale en psychiatrische klachten en aandoeningen

De huisarts is vaak de eerste die psychiatrische en psychosociale problematiek signaleert. Het opstellen van een eerste behandelstrategie, behandeling binnen de eerste lijn of elders is bij uitstek de taak van de huisarts. De patiënt op het juiste spoor helpen is voor de gehele psychiatrische keten van belang. In het tweede jaar doorloopt de aios de GGZ-stage, waarin het diagnosticeren van veelvoorkomende psychiatrische en psychosociale aandoeningen aan bod komt.

  1. Zorg voor patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK).

Specifieke taken van de huisarts zijn het tijdig stellen van de werkhypothese SOLK en een gestructureerde aanpak. Er speelt een complex mechanisme.

Tim Olde Hartman et al analyseerden twintig consulten met chronische SOLK-patiënten. De patiënten bleken veel ruimte te krijgen om hun verhaal te vertellen. En zij deden dit dan ook: veel klachten, ongestructureerd verteld. Ze kwamen niet toe aan het systematisch bespreken van de reden van komst, hun ideeën en hun zorgen. De huisarts gaf wel uitgebreid uitleg over het ontstaan van de klachten. De gesprekken verliepen vaak chaotisch. Herkenbaar voor iedere huisarts, maar het leerzame van deze analyse: de patiënt is niet de enige oorzaak van de chaos. De huisarts structureert onvoldoende en kiest voor uitleg, waar wellicht minder behoefte aan is. Deze waarnemingen zijn de eerste stap om tot een gerichtere en bewustere, dus effectievere, aanpak te komen in de begeleiding van chronische SOLK-patiënten: het systematisch werken.

Op instituten wordt met behulp van acteurs communicatie geoefend en zeker binnen deze complexe groep patiënten is dat een mooie voorbereiding op de consultvoering in de praktijk.

  1. De palliatieve en terminale zorg.

Met het ouder worden van de populatie en daarmee het vaker voorkomen van chronische aandoeningen die de eindfase bereiken, gecombineerd met de wens van veel patiënten om thuis te overlijden, zal de palliatieve zorgverlening toenemen. Op de instituten wordt aandacht besteed aan het opdoen van kennis op palliatief gebied, kennis van de richtlijnen op het gebied van euthanasie en palliatieve sedatie en kennis van partners in de palliatieve thuiszorg. Bij de opleider zal de aios leren dat naast inhoudelijke kennis samenwerken, goede verslaglegging en intensieve betrokkenheid sleutelwoorden zijn. Aios en opleider reflecteren op denkbeelden, keuzes en handelen.

Gekeken naar de fases van ziektes, en zeker de chronische aandoeningen zoals in thema 3 genoemd, zal de huisarts vroeg willen opsporen en ontstaan van schade willen voorkomen of beperken. Met als uiteindelijk doel de kwaliteit van leven te behouden of versterken. Onder preventie valt ook aandacht voor genetische screening en bevolkingsonderzoek. Op het instituut wordt getraind in strategieën om patiënten te motiveren en tot gedragsveranderingen te verleiden. Daarnaast leert de aios kritisch te kijken naar preventie en weegt evidence mee als het gaat om commercieel preventief aanbod.

De praktijkomstandigheden veranderen voortdurend. Daarop moet worden ingespeeld, wil de huisarts niet worden weggespeeld. Nadenken over regie en strategie is nuttig.  Evenzo vragen systematische kwaliteitsverbetering en patiëntveiligheid aandacht. Zeker door de complexiteit van praktijken. Niet zelden zijn zelfs in solopraktijken meer dan tien mensen betrokken bij alle hulpverlening. De context wordt dus gevormd door toenemende samenwerking met anderen, zoals praktijkondersteuners, gemeentes, mantelzorgers en andere eerstelijns werkers. Complexere praktijken en steeds wijzigende vragen van buiten vragen ook om een gedegen financieel beleid, een doelmatig inzetten van middelen en mankracht. Op het instituut krijgt de aios scholing in allerlei facetten van het praktijkmanagement. Maar zonder de inbreng van de opleider is dat zinloos. De samenwerking tussen instituut en opleider bij dit thema is de enige manier om de aios echt kennis te laten opdoen (zie hoofdstuk Opleiden en Management, uitdagende overeenkomsten uit Huisarts en opleiden, een praktijkgerichte handleiding).

Conclusie

Door het beschrijven van op de praktijk aansluitende thema’s is het mogelijk om goede afspraken te maken over welk onderdeel de aios waar en hoe leert: op het instituut tijdens de terugkomdag, of bij de opleider. Bovendien kunnen keuzes gemaakt worden binnen thema’s, wat helpt om het steeds uitbreidende takenpakket vanaf de start van de aios goed op de rails te zetten. Wetend dat het spoor niet stopt na drie jaar, maar nog veel leermomenten en vergezichten zal brengen.

Rien van Hemert, landelijk coördinator opleiders.

Dit artikel is een bewerking van het hoofdstuk 15 De opleiding beschreven in thema’s en activiteiten uit Huisarts en opleiden, een praktijkgerichte handleiding. Rien van Hemert, Peter Boendermaker, Corienne Groenewold, Tjalling de Vries. Prelum 2014;15:104-113.